"Choice Transfer Request Form - Hood Canal School District"

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download "Choice Transfer Request Form - Hood Canal School District"

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.7 / 5) 26 votes
 
 New Request 
Resident District: _______________
Choice Transfer Request
Resident School: ________________ 
 Renewal
 
Requested District: ___________________________________________ 
School Year: 20___ to 20___ 
 
(one year only)
Requested School:  ___________________________________________ 
Start Date: ___________ 
 
(if mid‐year transfer)
Program: 
_________________________________________ 
End Date:   ___________ 
(if applicable) 
STUDENT INFORMATION (one form per student) 
Student:____________________________________________________ 
Birth Date: __________  Grade Level: _____ 
                             
                                          
First                            Middle                                    Last 
 (of transfer year)
Parent/Guardian contact (if student younger than 18):
Parent/Guardian: ____________________________________________ 
PLEASE PRINT 
(Required if student is younger than 18 at the time of this request)      
Email: _______________________________
 
 
Phone (1): _________________  
Current or Last School Attended: ________________________________ 
Phone (2): _________________
  
 
 
Residence Address
Mailing Address (if different from residence) 
 
_______________________________________________ 
 _______________________________________________
 
 
 
_______________________________, WA  ___________ 
_______________________________, WA  ___________ 
                          
 
                          
City                                                                  Zip
City                                                                  Zip 
The following information is used to determine availability in the designated programs.
Is your student currently being tested for or participating in any of the following programs: Special Education* (IEP), Gifted, Section 504, 
Bilingual (ELL), Title I/LAP?      Yes    No                               If yes, which program?    ________________________________ 
*If Special Education, provide a copy of the IEP to requested school district. 
REASON FOR REQUEST (please choose only one) 
The student’s financial, educational, safety, or health conditions would likely be improved. 
Attendance in the nonresident district is more accessible to the parent’s/guardian’s place of work or to the location of child care. 
There is a special hardship or detrimental condition. 
The purpose of the transfer is for enrollment in an online course or school program offered by an OSPI‐approved provider.  
Parent/guardian is an employee with the requested school district. 
Comments: _________________________________________________________________________________________________ 
BEHAVIOR (attach sheet with explanation for any yes answers) 
 
 Yes    No 
Does the student have a record of conviction of crimes, violent or disruptive behavior or gang membership? 
 Yes    No 
Has this student been expelled or suspended for more than 10 consecutive days? 
 Yes    No 
Has the student repeatedly failed to comply with requirements for participation in an online school program, such 
as participating in weekly direct contact with the teacher or monthly progress evaluations? 
 Yes    No 
Has the student and/or parent had any formal meetings with school officials regarding school attendance issues in 
the past two years? 
 Yes    No 
Is this student under a court order to attend school or is a truancy petition in the process of being filed? 
Please see second page for important notices, acknowledgements, and signature. 
3/2016 
 
 
 New Request 
Resident District: _______________
Choice Transfer Request
Resident School: ________________ 
 Renewal
 
Requested District: ___________________________________________ 
School Year: 20___ to 20___ 
 
(one year only)
Requested School:  ___________________________________________ 
Start Date: ___________ 
 
(if mid‐year transfer)
Program: 
_________________________________________ 
End Date:   ___________ 
(if applicable) 
STUDENT INFORMATION (one form per student) 
Student:____________________________________________________ 
Birth Date: __________  Grade Level: _____ 
                             
                                          
First                            Middle                                    Last 
 (of transfer year)
Parent/Guardian contact (if student younger than 18):
Parent/Guardian: ____________________________________________ 
PLEASE PRINT 
(Required if student is younger than 18 at the time of this request)      
Email: _______________________________
 
 
Phone (1): _________________  
Current or Last School Attended: ________________________________ 
Phone (2): _________________
  
 
 
Residence Address
Mailing Address (if different from residence) 
 
_______________________________________________ 
 _______________________________________________
 
 
 
_______________________________, WA  ___________ 
_______________________________, WA  ___________ 
                          
 
                          
City                                                                  Zip
City                                                                  Zip 
The following information is used to determine availability in the designated programs.
Is your student currently being tested for or participating in any of the following programs: Special Education* (IEP), Gifted, Section 504, 
Bilingual (ELL), Title I/LAP?      Yes    No                               If yes, which program?    ________________________________ 
*If Special Education, provide a copy of the IEP to requested school district. 
REASON FOR REQUEST (please choose only one) 
The student’s financial, educational, safety, or health conditions would likely be improved. 
Attendance in the nonresident district is more accessible to the parent’s/guardian’s place of work or to the location of child care. 
There is a special hardship or detrimental condition. 
The purpose of the transfer is for enrollment in an online course or school program offered by an OSPI‐approved provider.  
Parent/guardian is an employee with the requested school district. 
Comments: _________________________________________________________________________________________________ 
BEHAVIOR (attach sheet with explanation for any yes answers) 
 
 Yes    No 
Does the student have a record of conviction of crimes, violent or disruptive behavior or gang membership? 
 Yes    No 
Has this student been expelled or suspended for more than 10 consecutive days? 
 Yes    No 
Has the student repeatedly failed to comply with requirements for participation in an online school program, such 
as participating in weekly direct contact with the teacher or monthly progress evaluations? 
 Yes    No 
Has the student and/or parent had any formal meetings with school officials regarding school attendance issues in 
the past two years? 
 Yes    No 
Is this student under a court order to attend school or is a truancy petition in the process of being filed? 
Please see second page for important notices, acknowledgements, and signature. 
3/2016 
 
 
NOTICES 
The transfer request is not complete until the resident school district has submitted the request to the nonresident school 
district, and it has been accepted. The student remains the responsibility of the resident school district until the effective start 
date at the nonresident school. 
The parent/guardian will be notified by email (or postal mail if an email is not provided) of acceptance and the effective start 
date or rejection. 
If the request is rejected, the notification will include the reason for the denial and steps to appeal the decision. 
If a district does not respond to a request within 45 days of the request, the request is treated as a denial and the 
parent/guardian can appeal. 
Under the Choice law, the nonresident school district becomes responsible for all matters related to the education of the 
student (basic education, special education, home/hospital services, truancy, CEDARS reporting, administration of state 
educational assessments, etc.). Legal Reference: RCW 28A.225.220 through 230.
ACKNOWLEDGEMENTS 
I certify that the information provided is accurate and complete. 
I understand that approval of this request shall be dependent upon the acceptance and rejection standards stated in the 
nonresident school district’s policy, and rescindment (revoking) of this transfer may occur in accordance to the conditions listed 
in the nonresident school district’s policy. 
I understand that my student must continue to attend the resident school until the effective start date of the transfer and that 
nonattendance is subject to truancy procedures. 
I understand that I will be responsible for providing transportation to and from school for my student, unless the nonresident 
district is required to provide transportation for the student with a disability under Section 504 of the Rehabilitation Act of 1973 
or the Individuals with Disabilities Education Act (IDEA). 
I understand that requests are approved for one school year only, and it is my responsibility to complete a new form each year. 
I understand that should my student move and no longer be a resident of the district, the transfer expires and I must submit a 
new request to the new resident school district. 
FERPA Release: I authorize the resident school district to release any and all of my student’s educational records to the Choice 
Coordinator of the nonresident school district. By my signature I acknowledge that although I am not required to release my 
student’s records, I am giving my consent to release the information. This release will remain in effect while my student is 
enrolled unless I revoke such consent in writing. Note: Information will be provided in written format; no information will be 
 
released over the phone.
This request to attend nonresident school district shall be dependent upon criteria for acceptance of nonresident district 
students established by the nonresident school district.  In addition, the nonresident district reserves the right to revoke this 
 
transfer at any time throughout the school year if:
Student does not follow the rules and regulations applicable to all students attending in the nonresident district, 
It becomes necessary to change the education program/setting/placement of the student, and there is no room in the 
program to which the student would need to change, 
Information provided by the applicant has been misrepresented, 
Parent’s full‐time certificated or classified employment with the district ends, or 
Nonresident student’s placement displaces a resident student or if space in the grade level classes or programs becomes 
unavailable. 
When any of the above reasons occur, the transfer approval becomes null and void.  Any further consideration for readmission 
must be based on completion of a new application. 
 
 
 
Student Name (printed) 
 
 
 
____________________ 
Signature of parent/guardian (Student may sign if 18 years or older at the time of this request)
Date Signed
 
___________________________________________________   
 
________________________________ 
Resident District Release 
 
 
 
 
Date 
 
3/2016 
 
Page of 2