"Confidential Patient History Template - Noble Choice Chiropractic"

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CONFIDENTIAL PATIENT HISTORY 
2410 Montana Ave 
Sun Prairie, WI 53590 
p. (608) 318­5300 
f. (608) 318­5353 
 
mynoblechoice.com
 
Patient _______________________________________________ Date: _________________ Height: ______________ 
Weight: _______________ Referred by: ________________________________________________________________ 
Major complaint and symptoms: _______________________________________________________________________ 
How do you believe your problem (pain) began? __________________________________________________________ 
When did you first notice this problem/pain?______________________________________________________________ 
Which positions or activities aggravate your condition? ______________________________________________________ 
Which positions or activities relieve your condition?  ________________________________________________________ 
Have you ever been treated by any other physicians for this ailment?      Yes   /   No 
If yes, where? _____________________________________________________________________________________ 
Diagnosis of previous physician _______________________________________________________________________ 
Length of time under care _____________________ Results ________________________________________________ 
General Health Questionnaire 
Do you have vertigo (dizziness)?........................................................................................................................Yes  /   No  
Do you pass out easily (faint or loss of consciousness)? ..................................................................................Yes  /   No 
Do you have double vision or have you lost sight in one eye? ...........................................................................Yes  /   No 
Do you have any slurred speech or difficulty with speech? ...............................................................................Yes  /   No 
Do you have indigestion or difficulty swallowing? ..............................................................................................Yes  /   No 
Do you have any difficulty walking, with coordination or falling to one side? .....................................................Yes  /   No 
Do you have nausea or vomiting? ......................................................................................................................Yes  /   No 
Do you have numbness on one side of your face or body? ...............................................................................Yes  /   No 
Do you have any visual disturbances or rapid eye movement? .........................................................................Yes  /   No 
Do you have or have you ever had difficulty in arranging words properly? ........................................................Yes  /   No 
Do you have a headache or head pain that is unlike any you have had before? ...............................................Yes  /   No 
Do you have headaches for hours or days? .......................................................................................................Yes  /   No 
Do you have a history of stroke in your family? ..................................................................................................Yes  /   No 
Do you have chest pain? ....................................................................................................................................Yes  /   No 
Do you have a sore that does not heal? .............................................................................................................Yes  /   No 
Do you have any unusual bleeding or discharge? ..............................................................................................Yes  /   No 
Do you have a nagging cough or hoarseness? ...................................................................................................Yes  /   No 
Do you have night sweats? ..................................................................................................................................Yes  /   No 
Do you have pain in the neck, jaw or face? ..........................................................................................................Yes  /   No 
CONFIDENTIAL PATIENT HISTORY 
2410 Montana Ave 
Sun Prairie, WI 53590 
p. (608) 318­5300 
f. (608) 318­5353 
 
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Patient _______________________________________________ Date: _________________ Height: ______________ 
Weight: _______________ Referred by: ________________________________________________________________ 
Major complaint and symptoms: _______________________________________________________________________ 
How do you believe your problem (pain) began? __________________________________________________________ 
When did you first notice this problem/pain?______________________________________________________________ 
Which positions or activities aggravate your condition? ______________________________________________________ 
Which positions or activities relieve your condition?  ________________________________________________________ 
Have you ever been treated by any other physicians for this ailment?      Yes   /   No 
If yes, where? _____________________________________________________________________________________ 
Diagnosis of previous physician _______________________________________________________________________ 
Length of time under care _____________________ Results ________________________________________________ 
General Health Questionnaire 
Do you have vertigo (dizziness)?........................................................................................................................Yes  /   No  
Do you pass out easily (faint or loss of consciousness)? ..................................................................................Yes  /   No 
Do you have double vision or have you lost sight in one eye? ...........................................................................Yes  /   No 
Do you have any slurred speech or difficulty with speech? ...............................................................................Yes  /   No 
Do you have indigestion or difficulty swallowing? ..............................................................................................Yes  /   No 
Do you have any difficulty walking, with coordination or falling to one side? .....................................................Yes  /   No 
Do you have nausea or vomiting? ......................................................................................................................Yes  /   No 
Do you have numbness on one side of your face or body? ...............................................................................Yes  /   No 
Do you have any visual disturbances or rapid eye movement? .........................................................................Yes  /   No 
Do you have or have you ever had difficulty in arranging words properly? ........................................................Yes  /   No 
Do you have a headache or head pain that is unlike any you have had before? ...............................................Yes  /   No 
Do you have headaches for hours or days? .......................................................................................................Yes  /   No 
Do you have a history of stroke in your family? ..................................................................................................Yes  /   No 
Do you have chest pain? ....................................................................................................................................Yes  /   No 
Do you have a sore that does not heal? .............................................................................................................Yes  /   No 
Do you have any unusual bleeding or discharge? ..............................................................................................Yes  /   No 
Do you have a nagging cough or hoarseness? ...................................................................................................Yes  /   No 
Do you have night sweats? ..................................................................................................................................Yes  /   No 
Do you have pain in the neck, jaw or face? ..........................................................................................................Yes  /   No 
Do you have a drooping eyelid or change in your pupils? ...................................................................................Yes  /   No 
Do you have any ringing in your ears? ................................................................................................................Yes  /   No 
Have you ever had cancer? .................................................................................................................................Yes  /   No 
Does your pain ever wake you from a sound sleep? ...........................................................................................Yes  /   No 
Are you losing any weight now without trying? ....................................................................................................Yes  /   No 
Have you had any loss of bladder or bowel control? ...........................................................................................Yes  /   No 
Have you lost consciousness or had double vision recently? ..............................................................................Yes  /   No 
Do you take birth control pills? .............................................................................................................................Yes  /   No 
Are you taking any prescription medications? ......................................................................................................Yes  /   No 
If yes, please list ____________________________________________________________________________ 
Are you taking herbs, supplements, botanicals, or vitamins? ..............................................................................Yes  /   No 
If yes, please list ____________________________________________________________________________ 
Are you taking any medication or over­the­counter drugs? (aspirin, etc.)............................................................Yes  /   No 
If yes, Please list ____________________________________________________________________________ 
Are you seeing any other doctor now for any reason? ........................................................................................Yes  /   No 
If yes, please explain _________________________________________________________________________ 
(Women only) Do you have any reason to believe that you may be pregnant? ...................................................Yes  /   No 
What operations have you had? Please include cosmetic surgery, breast implants, etc. 
______________________________________________________________________________ Year _____________ 
______________________________________________________________________________ Year _____________ 
SOCIAL HISTORY 
Smoker?.............................Yes  /  No
If yes, how many packs a day? ____________ Years? ___________________ 
Alcohol?.............................Yes  /  No
If yes, how much? ______________________ Years? ___________________ 
FAMILY HISTORY 
Did your mother or father have any of the following: Put an ​ M ​   for mother, ​ F ​   for father, and ​ B ​   for both. 
___ High Blood Pressure
___ Ulcer or Stomach Problems 
___ Heart Attack
___ Stroke (Please indicate age when stroke occurred) 
___ Emphysema 
 Mother___ Father ___ 
___ Seizure/Convulsions
___ Arthritis 
___ HIV Positive
___ Mental Illness 
___ Asthma
___ Thyroid Disease 
___ Diabetes
___ Circulation Problems 
___ Kidney Disease
___ Cancer 
 
Are you currently being treated or have you ever been treated for ANY condition not listed above? Please list the conditions 
and treatment: _____________________________________________________________________ 
 
Patient signature:​ _ ________________________________________​    ​ D ate: ​ _ __________________ 
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