Form HRA-146A "Family Homelessness & Eviction Prevention Supplement a and B (Fheps a and B) Application" - New York City (English/Chinese)

What Is Form HRA-146A?

This is a legal form that was released by the New York City Department of Social Services - a government authority operating within New York City. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on August 9, 2019;
  • The latest edition provided by the New York City Department of Social Services;
  • Easy to use and ready to print;
  • Available in Chinese Simplified;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;
  • Fill out the form in our online filing application.

Download a fillable version of Form HRA-146A by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the New York City Department of Social Services.

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HRA-146a (TC) 08/09/2019 (page 1 of 9) LLF
申請預防家庭無家可歸及遭驅離租屋補助 A 與 B
(FHEPS A 與 B) (Traditional Chinese)
1. 客戶資訊
中間名縮寫
姓氏
戶長名字
現居地住址
街道
城市
郵遞區號
電話號碼
備用電話號碼
現金援助 (CA) 個案號碼
您是否處於特殊的評估情況?
2. 申請原因
請勾選其中一項:
為留在現居公寓而申請 FHEPS
為遷入新公寓而新申請 FHEPS (
1
)
在第
頁最下方輸入新址
您是否將遷出 HRA 或 DHS 收容所?
若否,搬家原因是:
從 FHEPS 公寓遷入另一處 FHEPS 公寓 (
1
)
請在第
頁最下方輸入新址
)
必須註明能證明有必要搬家的正當理由
搬家原因:(
新公寓的住址 (若適用)
街道
城市
郵遞區號
(翻頁)
HRA-146a (TC) 08/09/2019 (page 1 of 9) LLF
申請預防家庭無家可歸及遭驅離租屋補助 A 與 B
(FHEPS A 與 B) (Traditional Chinese)
1. 客戶資訊
中間名縮寫
姓氏
戶長名字
現居地住址
街道
城市
郵遞區號
電話號碼
備用電話號碼
現金援助 (CA) 個案號碼
您是否處於特殊的評估情況?
2. 申請原因
請勾選其中一項:
為留在現居公寓而申請 FHEPS
為遷入新公寓而新申請 FHEPS (
1
)
在第
頁最下方輸入新址
您是否將遷出 HRA 或 DHS 收容所?
若否,搬家原因是:
從 FHEPS 公寓遷入另一處 FHEPS 公寓 (
1
)
請在第
頁最下方輸入新址
)
必須註明能證明有必要搬家的正當理由
搬家原因:(
新公寓的住址 (若適用)
街道
城市
郵遞區號
(翻頁)
HRA-146a (TC) 08/09/2019 (page 2 of 9) LLF
2. 申請原因 (
)
修改 FHEPS 資料:
收入異動
房租異動
家庭結構異動
申請恢復 FHEPS;原核准日期:
3. 驅離訴訟證明 (即將遭驅離或已遭驅離者才需提供)
選擇作為過去/現在驅離訴訟證明的文件:
驅離訴訟證明,例如住房法庭訴狀、判決、命令或協議。
取消贖回權訴訟。所有權通知 (或援助令)、取消贖回權品判決或訴狀與逾期通知。
法庭裁定或市政機關出具的搬離命令證明。
市政機關裁定該家庭必須因健康和/或安全理由而離開公寓的證明。
CA 家庭中是否有人作為記錄在案的租戶出現在證明文件中?
是 (跳到第 4 項)
否 (必須提供驅離訴訟期間的居住證明)
註明驅離訴訟期間的居住證明文件:
租約或合約
DMV 記錄
就學記錄
銀行對帳單
電話/水電瓦斯費帳單
其他 (請註明)
(翻頁)
HRA-146a (TC) 08/09/2019 (page 3 of 9) LLF
4. 將入住該公寓的人
列出將入住該公寓的所有人。包含未領取現金援助的人,以及尚未搬入公寓的人 (例如室友)。
戶長應列在第 1 行。
編號
姓氏
名字,中間名縮寫
出生日期
與戶長的關係
1
本人
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
(翻頁)
HRA-146a (TC) 08/09/2019 (page 4 of 9) LLF
5. 將入住該公寓者的收入
如果將入住該公寓的任何一人有收入,請在下方的「每月收入」欄中註明。註明每個人的收入
來源 (例如 CA、社會安全生活補助金 (SSI)、工作收入、寄養費)。
編號 姓名
每月收入
收入來源
1
2
3
4
5
6
7
8
6. 欲申請 FHEPS 補助之公寓的租賃資訊
您是否簽有這間公寓的當前租約或合約?
若是,續約日期是何時?
若是,這項租賃資訊是屬於目前這間公寓還是新公寓?
目前的公寓
新公寓
如果沒有租約,或者合約將在 1 年內到期,您必須說明或證明您申請獲准後可以在此公寓內居
住至少 1 年 (
)
請在下方輸入說明
租約或合約中是否載明申請人的家庭?
若否,請確認是否符合以下每項要求:
申請核准時,記錄在案的租戶須持至少 12 個月的有效租約,或者享
有 12 個月以上的居住權;與,
記錄在案之租戶的收入必須低於聯邦貧困線 200%;且,
申請人必須在記錄在案的租戶租約、法庭規定,或與記錄在案的租戶或
房東簽訂的書面合約 (授予從申請之時起至少 12 個月的居住權利) 中,
列名為共同承租人。
(翻頁)
HRA-146a (TC) 08/09/2019 (page 5 of 9) LLF
7. 租賃資訊
每月總租金 $
(若要保留 FHEPS,另請參閱第 7 頁的工作表。)
該公寓的租金是否受監管、管制,或為穩定租金?
若是,目前的租金是否為優惠租金?
若是,合法租金上限是多少?
如果該家庭有室友,請提供支付租金的能力證明與開始入住的日期。
開始入住日期:
列出非 CA 家庭成員之個人或組織應付的租金。此項包括未領取 CA 的室友或其他個人,無論目
前/未來是否住在該公寓中。
姓名
房租分攤額
8. 積欠款項 (若未要求積欠款項,請跳到第 9 條)
申請的租金欠款總金額 $
(請見隨附的工作表)
若申請的租金欠款總額超過 $9,000,請說明任何特殊情況:
申請人的姓名是否列於所提交的驅離文件?
如果申請人的姓名未列於所提交的驅離文件,申請人必須提交證據,說明 FHEPS 家庭居住於
該公寓的期間內應負擔的部分欠款。
註明所提交的文件是欠款期間的居住證明:
租約或合約
DMV 記錄
就學記錄
銀行對帳單
電話/水電瓦斯費帳單
其他 (請註明)
(翻頁)