Form HRA-146A "Family Homelessness & Eviction Prevention Supplement a and B (Fheps a and B) Application" - New York City (English/Chinese Simplified)

What Is Form HRA-146A?

This is a legal form that was released by the New York City Department of Social Services - a government authority operating within New York City. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on August 9, 2019;
  • The latest edition provided by the New York City Department of Social Services;
  • Easy to use and ready to print;
  • Available in Chinese;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;
  • Fill out the form in our online filing application.

Download a fillable version of Form HRA-146A by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the New York City Department of Social Services.

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HRA-146a (SC) 08/09/2019 (page 1 of 9) LLF
避免家庭无家可归及避免被房东驱逐补助 A 和 B
(FHEPS A 和 B)申请 (Simplified Chinese)
1. 客户信息
户主名字
中间名首字母
姓氏
目前邮寄地址
街道
城市
邮政编码
电话号码
备用电话号码
现金援助 (CA) 个案号码
您是否处于特殊评估情况中?
2. 申请原因
请勾选其中一项:
获得 FHEPS,以便继续居住在当前公寓中
申请新的 FHEPS,以便搬迁至新公寓(
在第
1
页底部输入新地址
您是否将从 HRA 或 DHS 庇护所中搬出?
如果不是,请说明搬迁原因:
从一处 FHEPS 公寓搬迁至另一处 FHEPS 公寓(
在第
1
页底部输入新地址
(必须包括正当理由,表明有必要搬迁)
搬迁原因:
新公寓地址(若适用)
街道
城市
邮政编码
(翻页)
HRA-146a (SC) 08/09/2019 (page 1 of 9) LLF
避免家庭无家可归及避免被房东驱逐补助 A 和 B
(FHEPS A 和 B)申请 (Simplified Chinese)
1. 客户信息
户主名字
中间名首字母
姓氏
目前邮寄地址
街道
城市
邮政编码
电话号码
备用电话号码
现金援助 (CA) 个案号码
您是否处于特殊评估情况中?
2. 申请原因
请勾选其中一项:
获得 FHEPS,以便继续居住在当前公寓中
申请新的 FHEPS,以便搬迁至新公寓(
在第
1
页底部输入新地址
您是否将从 HRA 或 DHS 庇护所中搬出?
如果不是,请说明搬迁原因:
从一处 FHEPS 公寓搬迁至另一处 FHEPS 公寓(
在第
1
页底部输入新地址
(必须包括正当理由,表明有必要搬迁)
搬迁原因:
新公寓地址(若适用)
街道
城市
邮政编码
(翻页)
HRA-146a (SC) 08/09/2019 (page 2 of 9) LLF
(续)
2. 申请原因
FHEPS 变更:
收入有变化
租金有变化
家庭结构有变化
申请恢复 FHEPS;之前的批准日期:
3. 驱逐诉讼的证明材料(仅当您正面临被驱逐或已经被驱逐时才需要提供)
请选择过去/当前的驱逐诉讼的证明材料:
驱逐诉讼的证明材料,例如住房法庭诉状、判决书、判令或协议。
取消抵押品赎回权诉讼。所有权通知(或协助执行判决令)、取消抵押品赎回权判决
书或者诉状和超期通知。
法院或城市机构下达的搬离命令证明材料。
城市机构判定认为家庭出于健康和/或安全方面的原因而必须离开公寓的证明材料。
CA 家庭是否有成员作为记录在案的租户出现在证明材料中?
是(跳到第 4 条)
否(必须提供驱逐诉讼期间的居住证明。)
请注明提交作为驱逐诉讼期间居住证明的文档类型:
租约或协议
DMV 记录
学校记录
银行对账单
电话/公用事业账单
其他(请注明)
(翻页)
HRA-146a (SC) 08/09/2019 (page 3 of 9) LLF
4. 将要居住在公寓中的人员
请列出所有将会居住在公寓中的人员。包括当前未接受现金援助的任何个人以及尚未搬入公寓
的任何个人(如室友)。
第 1 行必须填写户主。
编号
姓氏
名字,中间名首字母
出生日期
与户主的关系
自己
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
(翻页)
HRA-146a (SC) 08/09/2019 (page 4 of 9) LLF
5. 将要居住在公寓中的人员的收入
如果将要居住在公寓中的任何人员有收入,请在下面的“月收入”列中注明。请说明每个人的
收入来源(例如 CA、社会安全辅助收入 (Supplemental Security Income, SSI)、工作、寄
养费)。
编号 名字
月收入
收入来源
1
2
3
4
5
6
7
8
6. 将要领取 FHEPS 补助的公寓的租赁信息
您是否签有这间公寓的当前租约或协议?
如果是,租约的续期日期是?
如果是,此租赁信息是当前公寓还是新公寓的信息?
当前公寓
新公寓
如果没有租约,或者如果租约或租赁协议将在 1 年内到期,您必须说明或证明您在申请获批之
后还可以在此公寓内至少居住 1 年。(
请在下面填写说明
租约或协议中是否指明了申请人家庭?
如果否,请验证您是否满足以下各项要求:
申请获批之时,记录在案的租户必须持有租期至少 12 个月的租约,或
者拥有至少 12 个月的居住权;并且,
记录在案的租户的收入必须低于联邦贫困线 200%;并且,
在记录在案的租户的租约、法院规定或者与记录在案的租户或房东签订
的书面协议(授予申请人自申请之时起至少 12 个月的居住权)中,必
须将申请人指定为合租人。
(翻页)
HRA-146a (SC) 08/09/2019 (page 5 of 9) LLF
7. 租金信息
(美元)(如需申请 FHEPS,以便继续居住在当前公寓中,另
每月租金总额
请参见第 7 页上的工作表)
公寓租金是否受到监管、控制,或为稳定租金?
如果是,当前租金是否为优惠租金?
如果是,合法的最高租金是多少?
如果家庭中有室友,请证明该室友有能力支付租金并注明室友开始居住的日期。
开始居住的日期:
列出 CA 家庭以外的个人或组织所分摊的租金额度。这包括未接受 CA 的室友或其他个人,无论
他们现在/未来是否居住在公寓中。
名字
租金分摊额度
8. 欠款(如果不要求欠款,请跳到第 9 条)
所要求的租金欠款总额
(美元)(参见随附的工作表)
如果所要求的租金欠款总额超过 9,000 美元,请说明任何特殊情况:
申请人的姓名是否在提交的驱逐文件中?
如果申请人的姓名不在提交的驱逐文件上,申请人必须提交证明材料,注明 FHEPS 家庭居住
在公寓内的任何时间段内,家庭应承担的累计租金欠款部分。
请指明产生累计租金欠款期间的居住证明材料:
租约或协议
DMV 记录
学校记录
银行对账单
电话/公用事业账单
其他(请注明)
(翻页)