Form SNAP-APP-SENIORS "Snap Benefits Application for Seniors" - Massachusetts (Haitian Creole)

This is a legal form that was released by the Massachusetts Department of Transitional Assistance - a government authority operating within Massachusetts.

The document is provided in Haitian Creole. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on August 1, 2020;
  • The latest edition provided by the Massachusetts Department of Transitional Assistance;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;

Download a printable version of Form SNAP-APP-SENIORS by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the Massachusetts Department of Transitional Assistance.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form SNAP-APP-SENIORS "Snap Benefits Application for Seniors" - Massachusetts (Haitian Creole)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.6 / 5) 9 votes
Massachusetts
Aplikasyon Pèsòn Aje yo pou
Avantaj SNAP yo
(Pou endividi ak koup ki gen 60 lane oswa ki pi gran)
Kijan pou m aplike pou avantaj SNAP yo ?
• Aplike nan entènèt nan DTAConnect.com. Se fason sa ki pi rapid !
• Voye aplikasyon sa a pa faks nan 1-617-887-8765
• Voye aplikasyon sa a pa lapòs bay DTA Document Processing Center, P.O. Box 4406,
Taunton, MA 02780-0420
• Al nan nenpòt biwo DTA
Siyati :
Non :
Dezyèm non :
Adrès kay la :
Vil, Eta, Kòd lapòs :
Adrès postal ou (si l diferan)
Vil, Eta, Kòd lapòs :
Nimewo telefòn li :
Èske w se yon moun ki sanzabri ?
Wi  Non
Nan ki kalite kay ou rete ?
 Kay prive
 Enstitisyon rezidansyèl
 Azil
 Lojman tranzitwa
 Kan pou migran
 Lojman tanporè
 Lojman piblik
 Pansyon komèsyal
 Lòt
Lè m siyen, sa vle di m dakò :
• m te li tout fòm sa a (oswa yo te li l pou mwen nan yon lang m konprann), ki gen ladan l seksyon
sou dwa ak responsablite yo epi m konprann mwen dwe respekte regleman sa yo ;
• enfòmasyon mwen bay yo se verite epi yo konplè dapre tout sa m konnen ;
• yo ka mete m nan prizon oswa yo ekzije m peye amand si m byen konnen enfòmasyon m bay yo
pa bon oswa yo pa konplè
• ofisyèl nan DTA ak lòt biwo federal oswa eta a ka verifye (tcheke) nenpòt enfòmasyon m bay.
Siyati :
Dat :
SNAP-App-Seniors (HaitianCreole) (Rev. 8/2020)
09-364-0820-05
Tanpri vire paj sa a.
1
Massachusetts
Aplikasyon Pèsòn Aje yo pou
Avantaj SNAP yo
(Pou endividi ak koup ki gen 60 lane oswa ki pi gran)
Kijan pou m aplike pou avantaj SNAP yo ?
• Aplike nan entènèt nan DTAConnect.com. Se fason sa ki pi rapid !
• Voye aplikasyon sa a pa faks nan 1-617-887-8765
• Voye aplikasyon sa a pa lapòs bay DTA Document Processing Center, P.O. Box 4406,
Taunton, MA 02780-0420
• Al nan nenpòt biwo DTA
Siyati :
Non :
Dezyèm non :
Adrès kay la :
Vil, Eta, Kòd lapòs :
Adrès postal ou (si l diferan)
Vil, Eta, Kòd lapòs :
Nimewo telefòn li :
Èske w se yon moun ki sanzabri ?
Wi  Non
Nan ki kalite kay ou rete ?
 Kay prive
 Enstitisyon rezidansyèl
 Azil
 Lojman tranzitwa
 Kan pou migran
 Lojman tanporè
 Lojman piblik
 Pansyon komèsyal
 Lòt
Lè m siyen, sa vle di m dakò :
• m te li tout fòm sa a (oswa yo te li l pou mwen nan yon lang m konprann), ki gen ladan l seksyon
sou dwa ak responsablite yo epi m konprann mwen dwe respekte regleman sa yo ;
• enfòmasyon mwen bay yo se verite epi yo konplè dapre tout sa m konnen ;
• yo ka mete m nan prizon oswa yo ekzije m peye amand si m byen konnen enfòmasyon m bay yo
pa bon oswa yo pa konplè
• ofisyèl nan DTA ak lòt biwo federal oswa eta a ka verifye (tcheke) nenpòt enfòmasyon m bay.
Siyati :
Dat :
SNAP-App-Seniors (HaitianCreole) (Rev. 8/2020)
09-364-0820-05
Tanpri vire paj sa a.
1
• N ap aksepte aplikasyon w lan si li gen non w, adrès ou (si w gen yon adrès)
ak siyati w ladan l.
• Si n apwouve aplikasyon w lan, n ap ba w avantaj yo apati dat DTA te resevwa
aplikasyon an.
• Rele n pou n ka fè yon entèvyou avè w nenpòt lè ant 8:15 AM ak 4:45 PM,
lendi a vandredi, nan 1-833-712-8027.
Ou ka jwenn avantaj SNAP nan yon entèval 7 jou si :
• Revni bri w plis lajan ou gen labank pi piti pase lajan ou peye pou lwaye pa mwa ; oswa
• Revni bri w pa mwa w pi piti pase $150 epi kantite lajan ou gen labank pa plis pase $100 ;
oswa
• Ou se yon travayè sezonye epi kantite lajan ou gen labank pa plis pase $100.
Èske w gen yon kat (EBT) Massachusetts (kat pou yo depoze avantaj yo elektwonikman
sou li pou ou) ?   Wi  Non
Kat EBT yo toujou bon si yo re-ouvri yon dosye apre yo te fèmen l. Si w pa gen yon kat EBT,
nou ka voye youn pa lapòs ba ou oswa enprime youn pou ou nan biwo k nan lokalite a.
Ou ka resevwa yon kat EBT anvan n deside si w kalifye, konsa ou ka itilize avantaj yo osito
yo disponib si w kalifye pou yo. Lè w jwenn kat EBT w la, w ap jwenn tou plis enfòmasyon
sou kijan pou w itilize l.
Tanpri vire paj sa a.
2
Si w bezwen èd paske w gen yon andikap,
nou ka fè aranjman pou rann li pi fasil pou
w travay avè n.
Rele 1-877-382-2363 pou w mande yo fè
aranjman pou ou oswa pou ede ak aplikasyon an.
 Wi
 Non
Èske w se yon moun
ki gen yon andikap ?
Si se wi, ki mwayen
  Fasafas
  Lang an siy - fasafas
kominikasyon w
prefere ?
  Telefòn
  Lang an siy - Sèvis relè nan videyo
(sig anglè a: VRS)
Nimewo telefòn VRS ou a :
 Wi
 Non
Èske MassHealth
sètifye ou gen yon
andikap ?
DTA ka voye mesaj tèks ba ou konsènan dat delè yo, enfòmasyon sou
dosye w la, lè biwo a ap fèmen ak lòt enfòmasyon enpòtan. Tanpri,
nou vle fè w konnen yo ka fè w peye pou mesaj tèks ak done yo.
Si w pa vle DTA voye tèks ba ou, ou ka kite DTA Connect, rele n nan
1-877-382-2363, oswa tèks « OPT OUT » si w resevwa yon tèks.
Tanpri vire paj sa a.
3
Enfòmasyon w yo
Nimewo sekirite sosyal :
Dat nesans :
Sèks :
Gason  Fi
Ki lang ou prefere pale ?
Èske w se sitwayen ameriken ?   Wi  Non
REMAK : Moun ki pa sitwayen ameriken ki p ap aplike pou SNAP
pa oblije bay nimewo sekirite sosyal oswa enfòmasyon sou
sitwayènte yo.
Ki ras ou ?*
  Nwa oswa Afriken-Ameriken
  Endyen Ameriken oswa
  Blan
Natifnatal Alaska
  Azyatik
  Natifnatal Awayi oswa
moun lòt Zile Pasifik yo
Ki etnisite w ?*
  Ispanik oswa Latino
  Pa Ispanik ni Latino
* Repons ou a p ap afekte elijiblite w. Nou poze kesyon sa yo pou n asire n yo trete tout
moun avèk jistis kèlkeswa ras li, koulè l oswa orijin nasyonal li. Kite espas la vid si w prefere
pa reponn.
Tanpri vire paj sa a.
4
Manb fwaye a
Èske gen lòt moun ki ret nan kay la avè w ?   Wi  Non
Si se wi, tanpri ranpli seksyon ki anba a : Mete nan lis la sèlman pitit ou yo ki gen pi piti pase
22 lane, mari / madanm ou oswa nenpòt lòt moun ki achte ak prepare pifò repa yo avè w.
Èske moun
Èske moun nan
Nimewo
Sa l ye
sa a ap aplike
Non
Dat nesans
se sitwayen
Sekirite Sosyal
pou ou ?
pou avantaj
ameriken :
SNAP yo :
  Wi
  Wi
  Non
  Non
  Wi
  Wi
  Non
  Non
  Wi
  Wi
  Non
  Non
Revni
Èske nenpòt moun resevwa revni tankou lajan travay, lajan chomaj,
pansyon alimantè pou timoun, lajan sekirite sosyal, SSI, lajan dedomajman
travayè, avantaj pou ansyen militè, pansyon oswa revni lwaye ?
Wi  Non
Si se wi, tanpri ranpli seksyon ki anba a :
Moun ki
Kalite revni an
Chak kilè
Kantite bri
gen revni an
  Pa semèn
  Pa mwa
  Chak 2 semèn
  Lòt :
  Pa semèn
  Pa mwa
  Chak 2 semèn
  Lòt :
  Pa semèn
  Pa mwa
  Chak 2 semèn
  Lòt :
Tanpri vire paj sa a.
5