Form SNAP-APP-SENIORS "Snap Benefits Application for Seniors" - Massachusetts (Italian)

This is a legal form that was released by the Massachusetts Department of Transitional Assistance - a government authority operating within Massachusetts.

The document is provided in Italian. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on August 1, 2020;
  • The latest edition provided by the Massachusetts Department of Transitional Assistance;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;

Download a printable version of Form SNAP-APP-SENIORS by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the Massachusetts Department of Transitional Assistance.

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Massachusetts
Richiesta di prestazioni
SNAP per anziani
(individui e coppie di almeno 60 anni di età)
Come si fa a presentare la richiesta per le prestazioni SNAP?
• Online sul sito DTAConnect.com. È il modo più veloce!
• Via fax al numero 1-617-887-8765
• Per posta all’indirizzo: DTA Document Processing Center, P.O. Box 4406,
Taunton, MA 02780-0420
• Di persona presso un ufficio DTA
Cognome:
Nome:
Secondo nome:
Indirizzo abitazione:
Città, Stato, CAP:
Indirizzo postale (se diverso):
Città, Stato, CAP:
Numero telefonico:
È senzatetto?
Sì  No
In che tipo di abitazione vive?
 Alloggio privato
 Struttura residenziale
 Ricovero
 Alloggio transitorio
 Centro migranti
 Alloggio provvisorio
 Alloggio pubblico
 Pensione commerciale
 Altro
Firmando, accetto quanto segue:
• Ho letto integralmente questo modulo (o mi è stato letto in una lingua che comprendo), compresa
la sezione relativa a diritti e responsabilità, e prendo atto di dover rispettare queste regole;
• le informazioni da me fornite sono veritiere e complete per quanto a mia conoscenza;
• se dovessi fornire consapevolmente informazioni errate o incomplete potrei rischiare il
pagamento di una multa o l'arresto;
• il DTA e altri funzionari federali, statali e locali potrebbero verificare (controllare) qualsiasi
informazione da me fornita.
Firma:
Data:
SNAP-App-Seniors (Italian) (Rev. 8/2020)
09-369-0820-05
Restituisca questa pagina.
1
Massachusetts
Richiesta di prestazioni
SNAP per anziani
(individui e coppie di almeno 60 anni di età)
Come si fa a presentare la richiesta per le prestazioni SNAP?
• Online sul sito DTAConnect.com. È il modo più veloce!
• Via fax al numero 1-617-887-8765
• Per posta all’indirizzo: DTA Document Processing Center, P.O. Box 4406,
Taunton, MA 02780-0420
• Di persona presso un ufficio DTA
Cognome:
Nome:
Secondo nome:
Indirizzo abitazione:
Città, Stato, CAP:
Indirizzo postale (se diverso):
Città, Stato, CAP:
Numero telefonico:
È senzatetto?
Sì  No
In che tipo di abitazione vive?
 Alloggio privato
 Struttura residenziale
 Ricovero
 Alloggio transitorio
 Centro migranti
 Alloggio provvisorio
 Alloggio pubblico
 Pensione commerciale
 Altro
Firmando, accetto quanto segue:
• Ho letto integralmente questo modulo (o mi è stato letto in una lingua che comprendo), compresa
la sezione relativa a diritti e responsabilità, e prendo atto di dover rispettare queste regole;
• le informazioni da me fornite sono veritiere e complete per quanto a mia conoscenza;
• se dovessi fornire consapevolmente informazioni errate o incomplete potrei rischiare il
pagamento di una multa o l'arresto;
• il DTA e altri funzionari federali, statali e locali potrebbero verificare (controllare) qualsiasi
informazione da me fornita.
Firma:
Data:
SNAP-App-Seniors (Italian) (Rev. 8/2020)
09-369-0820-05
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• Accetteremo la richiesta se riporta il nome, l’indirizzo (se disponibile) e la firma del
richiedente.
• Nel caso in cui siano approvate, le prestazioni SNAP saranno erogate con decorrenza
dalla data della richiesta.
• Per fissare un colloquio può chiamare nella fascia oraria tra le 8:15 e le 16:45 al numero
1-833-712-8027.
Potrebbe ricevere le prestazioni SNAP entro 7 giorni nei seguenti casi:
• il Suo reddito lordo e conto bancario ammontano a meno delle Sue spese domestiche
mensili, o
• il Suo reddito mensile lordo è inferiore a $150 e il saldo del Suo conto bancario è di $100 o
meno, o
• è un lavoratore migrante e il saldo del Suo conto bancario è di $100 o meno.
Possiede una carta EBT (Electronic Benefit Transfer, trasferimento elettronico delle
prestazioni) rilasciata in Massachusetts?
Sì  No
Le carte EBT continueranno a funzionare se un caso viene riaperto dopo essere stato chiuso.
Se non possiede una carta EBT, possiamo spedirgliene una o stamparne una copia presso un
ufficio di zona. Può ottenere una carta EBT prima della nostra decisione sulla Sua idoneità,
in modo da poter usufruire delle prestazioni non appena sono disponibili se risulta idoneo.
Insieme alla carta EBT Le invieremo anche spiegazioni su come utilizzarla.
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2
Se ha bisogno di aiuto a causa di una disabilità,
possiamo offrire una sistemazione per
agevolare la Sua collaborazione con noi.
Per informazioni su tale sistemazione, chiami
il numero 1-877-382-2363.
 Sì
 No
È una persona con
disabilità?
Se sì, come preferisce
  Di persona
  Lingua dei segni - Di persona
comunicare?
  Per telefono
  Lingua dei segni - Servizio di videotrasmissione
(Video Relay Service - VRS)
Il Suo n. telefonico VRS:
 Sì
 No
MassHealth Le ha
rilasciato un certificato
di disabilità?
Il DTA potrebbe inviarle messaggi di testo (SMS) in merito a scadenze,
informazioni sul caso, chiusure degli uffici e altre informazioni importanti.
In questo caso potrebbero essere addebitati costi per SMS e
trasmissione dati.
Se non desidera ricevere SMS dal DTA, può annullare la sottoscrizione su
DTA Connect, chiamandoci al numero 1-877-382-2363, oppure scrivendo
“OPT OUT” se riceve un SMS.
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3
Informazioni personali
Numero di previdenza sociale (SSN):
Data di nascita:
Sesso:
Maschio  Femmina
In quale lingua
Ha la cittadinanza statunitense?   Sì  No
preferisce comunicare?
NOTA: i non-cittadini che non fanno richiesta di prestazioni SNAP
non sono obbligati a fornire il proprio numero di previdenza sociale
o stato di cittadinanza.
A quale razza appartiene?*
  Nera o afroamericana
  Nativa americana o nativa
  Bianca
dell’Alaska
  Asiatica
  Nativa delle Hawaii o altre
Isole del Pacifico
A quale etnia appartiene?*
  Ispanica o latino-americana
  Non ispanica o latino-americana
* La Sua risposta non condizionerà la Sua idoneità. Queste informazioni sono raccolte per
assicurare a tutti un trattamento equo, indipendentemente da razza, colore o nazionalità. Se
preferisce non rispondere, non compili queste caselle.
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Nucleo familiare
Con Lei vivono altre persone?   Sì  No
Se sì, compili la sezione seguente. Elenchi solo i figli di età inferiore ai 22 anni, il/la coniuge
e/o qualsiasi altra persona che acquista e prepara con Lei la maggior parte dei pasti.
Questa
Numero di
Grado di
persona fa
Data di
Cittadinanza
Nome
previdenza
parentela o
richiesta di
nascita
statunitense
sociale (SSN)
rapporto con Lei
prestazioni
SNAP?
  Sì
  Sì
  No
  No
  Sì
  Sì
  No
  No
  Sì
  Sì
  No
  No
Reddito
Lei o chiunque viva con Lei riceve un reddito come impiego, indennità
di disoccupazione, mantenimento dei figli, previdenza sociale, reddito
previdenziale supplementare per disabili, indennizzo per infortuni sul lavoro,
Sì  No
programmi di assistenza per i veterani militari, pensioni o reddito da affitto?
Se sì, compili la sezione seguente.
Persona con
Tipo di reddito
Frequenza
Importo lordo
reddito
  Settimanale
  Mensile
  Quindicinale
  Altro:
  Settimanale
  Mensile
  Quindicinale
  Altro:
  Settimanale
  Mensile
  Quindicinale
  Altro:
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