"Acceso a Los Servicios En Su Idioma: Formulario De Queja" - California (Spanish)

Acceso a Los Servicios En Su Idioma: Formulario De Queja es un formulario legal que fue publicado por el California Department of Fair Employment & Housing, una autoridad gubernamental que opera dentro de California.

Detalles del formulario:

  • La última versión proporcionada por el California Department of Fair Employment & Housing;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del formulario haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el California Department of Fair Employment & Housing.

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ACCESO A LOS SERVICIOS EN SU IDIOMA: FORMULARIO DE QUEJA
El Departamento de la Igualdad del Empleo y de la Vivienda (“DFEH,” por sus siglas en inglés) está plenamente
comprometido a que cada persona que acceda a sus servicios los reciba de manera adecuada y oportuna. Este
formulario es para ayudarle a quejarse si siente que no recibió servicios adecuados del DFEH en su idioma.
Favor de completar y regresarnos este formulario, y cualquier prueba documental que tenga. Lo puede enviar
por correo al Departamento de Igualdad en el Empleo y Vivienda, Atención Language Access Coordinator
Marisa Becerra-Garcia, 2218 Kausen Drive, Ste. 100, Elk Grove, CA 95758-7178, o por correo electrónico a
language.access@dfeh.ca.gov, o por fax al número 1-888-519-5917. Si tiene preguntas o dudas, favor de
comunicarse con el coordinador del acceso idiomático a servicios, al número 1-844-821-3465.
Información de contacto:
Nombre:
Apellido:
Domicilio:
Cuidad:
Estado:
Código Postal:
Idioma de preferencia:
Correo electrónico (si está disponible):
Teléfono de casa:
Teléfono de trabajo/Celular
¿Le ayudó alguien para completar este formulario?
No En caso de que sí::
Nombre:
Apellido
¿Qué fue el problema?
Por favor marque todas las casillas que aplican y explique a continuación.
No me ofrecieron un intérprete
Yo pedí un intérprete y me lo negaron
Las habilidades del intérprete(s) o del traductor(es) no fueron buenas (favor de darnos los nombres del
traductor o del intérprete, si lo conoce)
El intérprete hizo comentarios groseros o inapropiados
Se tardó demasiado el proceso (favor de explicar, a continuación)
No me dieron los formularios o avisos en mi idioma (favor de decirnos, en el espacio abajo, la lista de los
documentos que usted necesita)
No pude usar los servicios, programas, o actividades (por favor explíquelo en el espacio siguiente)
Otro problema (favor de explicar a continuación)
Breve descripción de la queja. Fecha (Mes/Día/Año):
Hora:
AM PM
Explique lo que sucedió. Por favor sea específico. Use hojas adicionales si es necesario y escriba su nombre en
cada página adicional. Favor de decirnos el idioma, los servicios, y los documentos que usted necesitaba. Incluya
nombres, direcciones y números telefónicos de las personas afectadas o implicadas, si los conoce.
Yo certifico que esta declaración sobre mi queja, y cada hoja adjuntada, es verídica, según mi leal
conocimiento y entendimiento.
Firma:
Fecha (Mes/Día/Año)::
No escriba en esta casilla. Para uso de oficina solamente
Fecha recibido:
Revisor:
teléfono:
Medidas adoptadas:
ACCESO A LOS SERVICIOS EN SU IDIOMA: FORMULARIO DE QUEJA
El Departamento de la Igualdad del Empleo y de la Vivienda (“DFEH,” por sus siglas en inglés) está plenamente
comprometido a que cada persona que acceda a sus servicios los reciba de manera adecuada y oportuna. Este
formulario es para ayudarle a quejarse si siente que no recibió servicios adecuados del DFEH en su idioma.
Favor de completar y regresarnos este formulario, y cualquier prueba documental que tenga. Lo puede enviar
por correo al Departamento de Igualdad en el Empleo y Vivienda, Atención Language Access Coordinator
Marisa Becerra-Garcia, 2218 Kausen Drive, Ste. 100, Elk Grove, CA 95758-7178, o por correo electrónico a
language.access@dfeh.ca.gov, o por fax al número 1-888-519-5917. Si tiene preguntas o dudas, favor de
comunicarse con el coordinador del acceso idiomático a servicios, al número 1-844-821-3465.
Información de contacto:
Nombre:
Apellido:
Domicilio:
Cuidad:
Estado:
Código Postal:
Idioma de preferencia:
Correo electrónico (si está disponible):
Teléfono de casa:
Teléfono de trabajo/Celular
¿Le ayudó alguien para completar este formulario?
No En caso de que sí::
Nombre:
Apellido
¿Qué fue el problema?
Por favor marque todas las casillas que aplican y explique a continuación.
No me ofrecieron un intérprete
Yo pedí un intérprete y me lo negaron
Las habilidades del intérprete(s) o del traductor(es) no fueron buenas (favor de darnos los nombres del
traductor o del intérprete, si lo conoce)
El intérprete hizo comentarios groseros o inapropiados
Se tardó demasiado el proceso (favor de explicar, a continuación)
No me dieron los formularios o avisos en mi idioma (favor de decirnos, en el espacio abajo, la lista de los
documentos que usted necesita)
No pude usar los servicios, programas, o actividades (por favor explíquelo en el espacio siguiente)
Otro problema (favor de explicar a continuación)
Breve descripción de la queja. Fecha (Mes/Día/Año):
Hora:
AM PM
Explique lo que sucedió. Por favor sea específico. Use hojas adicionales si es necesario y escriba su nombre en
cada página adicional. Favor de decirnos el idioma, los servicios, y los documentos que usted necesitaba. Incluya
nombres, direcciones y números telefónicos de las personas afectadas o implicadas, si los conoce.
Yo certifico que esta declaración sobre mi queja, y cada hoja adjuntada, es verídica, según mi leal
conocimiento y entendimiento.
Firma:
Fecha (Mes/Día/Año)::
No escriba en esta casilla. Para uso de oficina solamente
Fecha recibido:
Revisor:
teléfono:
Medidas adoptadas: