OSDH Formulario 303HA "Formulario Para Levantamiento De Queja De Privacidad Hipaa" - Oklahoma (Spanish)

Qué es OSDH Formulario 303HA?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Oklahoma State Department of Health, una autoridad gubernamental que opera dentro de Oklahoma. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • La última versión proporcionada por el Oklahoma State Department of Health;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del OSDH Formulario 303HA haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Oklahoma State Department of Health.

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Departamento de Salud del Estado de Oklahoma
Formulario para Levantamiento de Queja de Privacidad HIPAA
Las instrucciones están al reverso de la hoja
Apellido
Nombre
Inicial 2º nombre
Dirección (Calle o Apartado Postal)
Ciudad
Código
Teléfono durante el día:
Estado
Casa □
Oficina □
Celular □
Postal:
Si no podemos comunicarnos con usted, ¿existe alguien a quien podamos llamar para ayudarnos a contactarnos con usted?
Teléfono durante el día:
¿Esta haciendo esta queja en nombre de alguien más?
Sí □
No □
Si es así, ¿de quién cree usted que fueron violados los derechos de privacidad de información de salud?
Apellido:
Nombre
Nombre de la persona y /o institución que usted cree que violó sus derechos de privacidad de información de salud (o los
de alguien más), o cometió alguna otra violación de las Reglas de Privacidad HIPAA?
¿Cuándo cree usted que ocurrió la violación de privacidad de información de salud?
Brevemente describa lo que pasó. ¿Cómo y cuándo cree usted que sus derechos de privacidad de información de salud
(o los de alguien más) fueron violados, o la Regla de Privacidad HIPAA fue violada? Por favor sea lo más específico
posible. (Agregue páginas adicionales si es necesario).
Firma:
Fecha:
Oklahoma State Dept. of Health
File in Administrative Section of Patient Chart
ODH 303HA
HIPAA Document - Retain for a minimum of 6 years
Departamento de Salud del Estado de Oklahoma
Formulario para Levantamiento de Queja de Privacidad HIPAA
Las instrucciones están al reverso de la hoja
Apellido
Nombre
Inicial 2º nombre
Dirección (Calle o Apartado Postal)
Ciudad
Código
Teléfono durante el día:
Estado
Casa □
Oficina □
Celular □
Postal:
Si no podemos comunicarnos con usted, ¿existe alguien a quien podamos llamar para ayudarnos a contactarnos con usted?
Teléfono durante el día:
¿Esta haciendo esta queja en nombre de alguien más?
Sí □
No □
Si es así, ¿de quién cree usted que fueron violados los derechos de privacidad de información de salud?
Apellido:
Nombre
Nombre de la persona y /o institución que usted cree que violó sus derechos de privacidad de información de salud (o los
de alguien más), o cometió alguna otra violación de las Reglas de Privacidad HIPAA?
¿Cuándo cree usted que ocurrió la violación de privacidad de información de salud?
Brevemente describa lo que pasó. ¿Cómo y cuándo cree usted que sus derechos de privacidad de información de salud
(o los de alguien más) fueron violados, o la Regla de Privacidad HIPAA fue violada? Por favor sea lo más específico
posible. (Agregue páginas adicionales si es necesario).
Firma:
Fecha:
Oklahoma State Dept. of Health
File in Administrative Section of Patient Chart
ODH 303HA
HIPAA Document - Retain for a minimum of 6 years
Cómo llenar una Queja de Privacidad de HIPAA del Departamento de Salud del Estado de Oklahoma
Si usted cree que una persona, programa u localidad del Departamento de Salud del Estado de Oklahoma
(OSDH-por sus siglas en inglés) violaron sus derechos de privacidad de información de salud (o los de alguien
más), o cometieron alguna otra violación de la Regla de Privacidad HIPAA, usted puede levantar una queja con
OSDH.
Las quejas a OSDH deben:
(1) Ser hechas por escrito, ya bien sea en papel o electrónicamente;
(2) Nombrar a la persona, programa, o localidad de OSDH de quien se hace la queja y describir los
hechos u omisiones que se creen estar en violación con la Regla de Privacidad HIPAA;
(3) Ser levantada dentro de los 180 días siguientes de cuando usted supo que ocurrió el hecho o la
omisión.
Levantar una queja ante el Departamento de Salud del Estado de Oklahoma (OSDH) es voluntario. Sin embargo,
sin la información solicitada, puede ser que OSDH no pueda proceder con su queja. Usaremos la información
que usted proporcione para determinar si nosotros tenemos jurisdicción y para determinar cómo procederemos
con su queja.
Los nombres y otra información de identificación sobre individuales se revela cuando es necesario para la
investigación de posible violaciones de privacidad de información de salud, para operaciones de sistemas
internos, o por usos rutinarios, los cuales incluyen revelación de información fuera de OSDH para propósitos
asociados con el cumplimiento de la privacidad de información de salud de acuerdo a lo permitido por la ley.
Es ilegal que OSDH intimide, amenace, presione, discrimine o se vengue en su contra por levantar esta queja o
por tomar cualquier otra acción para hacer cumplir sus derechos bajo la regla de Privacidad.
Para realizar una queja de Privacidad HIPAA a OSDH, por favor use uno de los siguientes métodos:
Dirección:
Correo electrónico:
Fax:
Oklahoma State Department of Health
PrivacyOfficer@health.ok.gov
405/271-5604
1000 NE 10 Street
Attn: HIPAA Privacy Officer
Oklahoma City, OK 73117-1299
Attn: HIPAA Privacy Officer
Opción 1
Vaya al sitio de internet de OSDH a www.health.ok.gov, abra e imprima el HIPAA Privacy Complaint Form
(Formulario para queja de Privacidad HIPAA) llénela. Envíe la forma llena por correo, fax o correo
electrónico.
Opción 2
Vaya al sitio de internet de OSDH a www.health.ok.gov, abra y guarde el HIPAA Privacy Complaint Form
(Formulario para queja de Privacidad HIPAA) en su propia computadora. Use la tecla de Tab en su teclado
para moverse de línea a línea para llenar la forma. Envíe la forma llena por correo, fax, o correo electrónico.
Opción 3
Pida al departamento de salud del condado de su localidad que le proporcione una copia del HIPAA Privacy
Complaint Form (Formulario para queja de Privacidad HIPAA). Llene la forma y envíela por correo o fax a
OSDH.
Opción 4
Si no desea usar el HIPAA Privacy Complaint Form (Formulario para queja de Privacidad HIPAA), por favor
escriba una carta y proporcione la información especificada en la forma y envíe la carta ya bien sea por
correo, fax o correo electrónico.
Oklahoma State Dept. of Health
File in Administrative Section of Patient Chart
ODH 303HA
HIPAA Document - Retain for a minimum of 6 years
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