OSDH Formulario 206 "Autorizacion Estandar De Oklahoma De USAR O Compartir Informacion De Salud Protegida (Phi)" - Oklahoma (Spanish)

Qué es OSDH Formulario 206?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Oklahoma State Department of Health, una autoridad gubernamental que opera dentro de Oklahoma. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de agosto de 2014;
  • La última versión proporcionada por el Oklahoma State Department of Health;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Disponible en English;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del OSDH Formulario 206 haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Oklahoma State Department of Health.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download OSDH Formulario 206 "Autorizacion Estandar De Oklahoma De USAR O Compartir Informacion De Salud Protegida (Phi)" - Oklahoma (Spanish)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.8 / 5) 27 votes
Page background image
AUTORIZACIÓN ESTÁNDAR DE OKLAHOMA DE USAR O COMPARTIR INFORMACIÓN DE SALUD
PROTEGIDA (PHI)
Nombre del Paciente:________________________________ Record Medico#:________________________
Fecha de Nacimiento: _________________________________ Seguro Social #:_____________________________
Por este medio autorizo______________________________________________________________________________
Nombre de Persona/Organización Divulgando PHI
A liberar la siguiente información a ________________________________________________________________
Nombre y Dirección de la Persona/Organización Recibiendo PHI
Información a ser compartida:
Notas de Psicoterapia (Si marca esta caja, ninguna otra caja puede ser marcada)
Registro Medico Entero
Datos de Facturación de____________________________________
Registro de Salud Mental
Registro de Abuso de Substancias
Información Médica recopilada entre___________ y ___________
Otro: ______________________________________________________________________________
La información puede divulgarse para el siguiente propósito(s) solamente:
Seguro
Tratamiento Continuo
Legal
A solicitud mía o de mi representante
Otro:______________________________________________________________________________
Entiendo que firmando voluntariamente esta autorización:
Yo autorizo el uso o la divulgación de mi PHI como se describió anteriormente para los propósitos mencionados.
Tengo el derecho de retirar el permiso para la liberación de mi información. Si firmo esta autorización para usar
o divulgar información, puedo revocar esta autorización en cualquier momento. La revocación debe hacerse por
escrito a la persona/organización divulgando la información y no afectará información que ya se haya utilizado o
divulgado.
Tengo el derecho de recibir una copia de esta autorización.
Entiendo que a menos que el propósito de esta autorización sea para determinar el pago de una reclamación de
beneficios, firmando esta autorización no afectara mi elegibilidad de beneficios, tratamiento, inscripción o pago
de reclamos.
Mi información médica puede indicar que tengo una enfermedad transmisible y/o no transmisible que puede
incluir, pero no ser limitada a enfermedades como hepatitis, sífilis, gonorrea o VIH o SIDA y/o puede indicar que
tengo o me he tratado para condiciones psicológicas o psiquiátricas o abuso de sustancias.
Yo entiendo que puedo cambiar esta autorización en cualquier momento escribiendo a la persona/organización
divulgando mi PHI.
Yo entiendo que no puedo restringir información que puede ya haber sido compartida basada en esta
autorización.
Información usada o divulgada según la autorización puede ser sujeta a ser re-divulgada por el recipiente y ya
no ser protegida por la Regulación de Privacidad.
A menos que se revoque o se indique lo contrario, la fecha de caducidad automática de esta autorización será un año de
la fecha de mi firma o después del acontecimiento del siguiente evento: ____________________________________
_________________________________________________________________________________________________
________________________________________________
_____________________________________________
Firma del Paciente o Representante Legal
Fecha
________________________________________________
_____________________________________________
Descripción de la Autoridad del Representante Legal
Fecha de Caducidad (de ser más largo que un año
desde la fecha de la firma o ningún caso es indicado)
Instrucciones para Autorización Estándar de Oklahoma de usar o compartir Información de Salud Protegida (PHI)
Oklahoma State Department of Health
ODH 206
Community and Family Health Services/ Administration
HIPAA Document - retain for a minimum of 6 years
August 2014
AUTORIZACIÓN ESTÁNDAR DE OKLAHOMA DE USAR O COMPARTIR INFORMACIÓN DE SALUD
PROTEGIDA (PHI)
Nombre del Paciente:________________________________ Record Medico#:________________________
Fecha de Nacimiento: _________________________________ Seguro Social #:_____________________________
Por este medio autorizo______________________________________________________________________________
Nombre de Persona/Organización Divulgando PHI
A liberar la siguiente información a ________________________________________________________________
Nombre y Dirección de la Persona/Organización Recibiendo PHI
Información a ser compartida:
Notas de Psicoterapia (Si marca esta caja, ninguna otra caja puede ser marcada)
Registro Medico Entero
Datos de Facturación de____________________________________
Registro de Salud Mental
Registro de Abuso de Substancias
Información Médica recopilada entre___________ y ___________
Otro: ______________________________________________________________________________
La información puede divulgarse para el siguiente propósito(s) solamente:
Seguro
Tratamiento Continuo
Legal
A solicitud mía o de mi representante
Otro:______________________________________________________________________________
Entiendo que firmando voluntariamente esta autorización:
Yo autorizo el uso o la divulgación de mi PHI como se describió anteriormente para los propósitos mencionados.
Tengo el derecho de retirar el permiso para la liberación de mi información. Si firmo esta autorización para usar
o divulgar información, puedo revocar esta autorización en cualquier momento. La revocación debe hacerse por
escrito a la persona/organización divulgando la información y no afectará información que ya se haya utilizado o
divulgado.
Tengo el derecho de recibir una copia de esta autorización.
Entiendo que a menos que el propósito de esta autorización sea para determinar el pago de una reclamación de
beneficios, firmando esta autorización no afectara mi elegibilidad de beneficios, tratamiento, inscripción o pago
de reclamos.
Mi información médica puede indicar que tengo una enfermedad transmisible y/o no transmisible que puede
incluir, pero no ser limitada a enfermedades como hepatitis, sífilis, gonorrea o VIH o SIDA y/o puede indicar que
tengo o me he tratado para condiciones psicológicas o psiquiátricas o abuso de sustancias.
Yo entiendo que puedo cambiar esta autorización en cualquier momento escribiendo a la persona/organización
divulgando mi PHI.
Yo entiendo que no puedo restringir información que puede ya haber sido compartida basada en esta
autorización.
Información usada o divulgada según la autorización puede ser sujeta a ser re-divulgada por el recipiente y ya
no ser protegida por la Regulación de Privacidad.
A menos que se revoque o se indique lo contrario, la fecha de caducidad automática de esta autorización será un año de
la fecha de mi firma o después del acontecimiento del siguiente evento: ____________________________________
_________________________________________________________________________________________________
________________________________________________
_____________________________________________
Firma del Paciente o Representante Legal
Fecha
________________________________________________
_____________________________________________
Descripción de la Autoridad del Representante Legal
Fecha de Caducidad (de ser más largo que un año
desde la fecha de la firma o ningún caso es indicado)
Instrucciones para Autorización Estándar de Oklahoma de usar o compartir Información de Salud Protegida (PHI)
Oklahoma State Department of Health
ODH 206
Community and Family Health Services/ Administration
HIPAA Document - retain for a minimum of 6 years
August 2014
1. Indique el nombre del paciente y fecha de nacimiento.
2. OPCIONAL: Indique # de Registro Medico y/o # de Seguro Social.
3. Indique el nombre de la persona/organización divulgando PHI.
4. Indique el nombre y dirección de la persona/organización recibiendo PHI.
Información para ser compartida:
1. Marque la caja apropiada.
2. Si la información que va a ser compartida no se encuentra en la lista, marque la “otra” caja e indique que
información se debe compartir en el espacio proporcionado.
a. Si la información de facturación es compartida, indique que información de facturación se solicita. Si se
solicita toda la información de facturación, simplemente marque la caja.
b. Si se solicitan notas de psicoterapia, ninguna otra información se puede compartir. Una autorización
separada se debe completar para información adicional.
Propósito para la divulgación de información:
1. Marque la caja apropiada.
2. Si el propósito no está en la lista, marque la “otra” caja e indique el propósito en espacio proporcionado.
Fecha de Caducidad:
1. A menos que se indique lo contrario en la parte inferior del formulario, la fecha de caducidad es a un año de la
firma del paciente o sobre la ocurrencia de un evento elegido por el individuo.
a. Si el paciente elige un evento, marque el evento en el espacio proporcionado.
b. Si el paciente elige que la fecha de caducidad sea más larga de un año, indique en el espacio
proporcionado en la parte inferior del formulario.
Firma:
1. Obtenga la firma del paciente o Representante Legal.
2. Si el Representante Legal firma el formulario, indique la descripción de la Autoridad del Representante Legal.
Fecha:
1. La fecha es la fecha en la que el formulario es firmado.
Oklahoma State Department of Health
ODH 206
Community and Family Health Services/ Administration
HIPAA Document - retain for a minimum of 6 years
August 2014
Page of 2