Form BFS-108 "Disability Parking Placard Application" - Michigan

What Is Form BFS-108?

This is a legal form that was released by the Michigan Department of State - a government authority operating within Michigan. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on May 1, 2021;
  • The latest edition provided by the Michigan Department of State;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;
  • Fill out the form in our online filing application.

Download a fillable version of Form BFS-108 by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the Michigan Department of State.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form BFS-108 "Disability Parking Placard Application" - Michigan

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.7 / 5) 13 votes
Page background image
Print Form
Clear Form
Office Use Only: 
MICHIGAN DEPARTMENT OF STATE 
 
Expiration
Disability Parking Placard Application
Date:
 
Placard
 
Number:
Directions: 
Applicants please complete and sign Part 1. Your physician, chiropractor, optometrist, nurse practitioner, or                 p hysician’s assistant must complete Part 2 
and the certification on the bottom of this page.  If you also qualify   f or free parking, your physician, chiropractor, optometrist, nurse practitioner, 
physician’s assistant, or physical therapist must also complete Part 3.  Organizations applying for parking placards to provide transportation services for 
disabled persons complete Part 4.  Completed applications may be presented at any Secretary of State branch office or mailed to the address on the 
reverse side of this form. (Application cannot be processed without signed release of information and physician’s certification.) 
Part 1:  Release of Information and Signature 
I am applying for a disability parking placard as provided in Public Act 300 of 1949. I authorize the release of the medical information described below to the Michigan 
Department of State. I certify the information is true and realize by making a false statement on this application I am subject to the penalties described on the reverse side of 
this form. 
 
PLEASE PRINT OR TYPE INFORMATION REQUESTED
Name  (First, Middle, Last) 
Date of Birth 
Michigan Driver’s License or ID Card # 
Street Address 
County 
Disability Plate Number (if any) 
Daytime Phone Number 
City, State, Zip 
Last Parking Permit Number 
Today’s Date 
Signature of Disabled Person 
Are you a Michigan resident? 
 
 
YES 
NO 
Signature of Representative (If presented by representative) 
Representative’s Driver’s License Number 
Part 2:  Medical Eligibility Standards and Physician’s Determination 
The Michigan Vehicle Code [MCL 257.19a] states that a disabled person be determined by a licensed physician, physician’s assistant, chiropractor,   n urse 
practitioner, physical therapist, or optometrist identifying one or more of the following characteristics which affect your patient’s ability to walk. 
Circle all letters that apply 
Right Eye: 
Left Eye: 
Both Eyes: 
Visual field (in degrees): 
a)
Blindness.  Corrected acuity level: 
20/  
 
20/  
 
20/  
 
  
b)
An inability to walk more than 200 feet without having to stop and rest. Please provide the diagnosis for this ambulatory disability: 
 __________________________________________________________________________________________________________________   
c)
Patient must use a wheelchair, walker, crutch, brace, or other ambulatory aid to walk. 
 
Describe:  
 
d)
Patient has a lung disease from which the forced expiratory volume for one second, when measured by spirometry, is less than one liter, or 
from which the arterial oxygen tension is less than 60mm/hg of room air at rest. 
e)
Patient has a cardiovascular condition which measures between 3 and 4 on the New York Heart Classification Scale, or which renders the 
patient incapable of meeting a minimum standard for cardiovascular health established by the American Heart Association and approved by 
the Michigan Department of Health and Human Services. 
f)
Patient has an arthritic, neurological, or orthopedic condition that severely limits ability to walk. 
 
Describe:   
 
g)
Patient has persistent reliance upon an oxygen source other than ordinary air. 
 
Physician’s Certification 
A parking placard will be issued solely on the physician’s evaluation 
Patient’s condition is: 
Permanent 
Temporary 
If temporary, estimated duration: 
months 
(maximum 6 months) 
Physician’s Name 
Medical Specialty 
Office Telephone 
Street Address  
City, State, Zip 
Office Fax 
I certify the person listed above is eligible for a disability placard as provided in Public Act 300 of 1949. I also understand that making a false statement 
to obtain a disability parking placard is a misdemeanor and may result in fines, imprisonment, or both. 
 
Physician’s Signature  
Medical License Number *
Date 
X
 
(Physician / Chiropractor / Physician’s Assistant / Optometrist / Nurse Practitioner / Physical Therapist) 
*
If the medical license was issued in a state other than Michigan, the Physician/Physical Therapist must submit a copy of their medical license. 
NOTE:  If the individual listed above is also eligible for free parking, Part 3 on the reverse side of this application must also be completed. 
BFS‐108 (05/2021)
Print Form
Clear Form
Office Use Only: 
MICHIGAN DEPARTMENT OF STATE 
 
Expiration
Disability Parking Placard Application
Date:
 
Placard
 
Number:
Directions: 
Applicants please complete and sign Part 1. Your physician, chiropractor, optometrist, nurse practitioner, or                 p hysician’s assistant must complete Part 2 
and the certification on the bottom of this page.  If you also qualify   f or free parking, your physician, chiropractor, optometrist, nurse practitioner, 
physician’s assistant, or physical therapist must also complete Part 3.  Organizations applying for parking placards to provide transportation services for 
disabled persons complete Part 4.  Completed applications may be presented at any Secretary of State branch office or mailed to the address on the 
reverse side of this form. (Application cannot be processed without signed release of information and physician’s certification.) 
Part 1:  Release of Information and Signature 
I am applying for a disability parking placard as provided in Public Act 300 of 1949. I authorize the release of the medical information described below to the Michigan 
Department of State. I certify the information is true and realize by making a false statement on this application I am subject to the penalties described on the reverse side of 
this form. 
 
PLEASE PRINT OR TYPE INFORMATION REQUESTED
Name  (First, Middle, Last) 
Date of Birth 
Michigan Driver’s License or ID Card # 
Street Address 
County 
Disability Plate Number (if any) 
Daytime Phone Number 
City, State, Zip 
Last Parking Permit Number 
Today’s Date 
Signature of Disabled Person 
Are you a Michigan resident? 
 
 
YES 
NO 
Signature of Representative (If presented by representative) 
Representative’s Driver’s License Number 
Part 2:  Medical Eligibility Standards and Physician’s Determination 
The Michigan Vehicle Code [MCL 257.19a] states that a disabled person be determined by a licensed physician, physician’s assistant, chiropractor,   n urse 
practitioner, physical therapist, or optometrist identifying one or more of the following characteristics which affect your patient’s ability to walk. 
Circle all letters that apply 
Right Eye: 
Left Eye: 
Both Eyes: 
Visual field (in degrees): 
a)
Blindness.  Corrected acuity level: 
20/  
 
20/  
 
20/  
 
  
b)
An inability to walk more than 200 feet without having to stop and rest. Please provide the diagnosis for this ambulatory disability: 
 __________________________________________________________________________________________________________________   
c)
Patient must use a wheelchair, walker, crutch, brace, or other ambulatory aid to walk. 
 
Describe:  
 
d)
Patient has a lung disease from which the forced expiratory volume for one second, when measured by spirometry, is less than one liter, or 
from which the arterial oxygen tension is less than 60mm/hg of room air at rest. 
e)
Patient has a cardiovascular condition which measures between 3 and 4 on the New York Heart Classification Scale, or which renders the 
patient incapable of meeting a minimum standard for cardiovascular health established by the American Heart Association and approved by 
the Michigan Department of Health and Human Services. 
f)
Patient has an arthritic, neurological, or orthopedic condition that severely limits ability to walk. 
 
Describe:   
 
g)
Patient has persistent reliance upon an oxygen source other than ordinary air. 
 
Physician’s Certification 
A parking placard will be issued solely on the physician’s evaluation 
Patient’s condition is: 
Permanent 
Temporary 
If temporary, estimated duration: 
months 
(maximum 6 months) 
Physician’s Name 
Medical Specialty 
Office Telephone 
Street Address  
City, State, Zip 
Office Fax 
I certify the person listed above is eligible for a disability placard as provided in Public Act 300 of 1949. I also understand that making a false statement 
to obtain a disability parking placard is a misdemeanor and may result in fines, imprisonment, or both. 
 
Physician’s Signature  
Medical License Number *
Date 
X
 
(Physician / Chiropractor / Physician’s Assistant / Optometrist / Nurse Practitioner / Physical Therapist) 
*
If the medical license was issued in a state other than Michigan, the Physician/Physical Therapist must submit a copy of their medical license. 
NOTE:  If the individual listed above is also eligible for free parking, Part 3 on the reverse side of this application must also be completed. 
BFS‐108 (05/2021)
Part 3:  Free Parking Application and Physician’s Certification 
(Complete Parts 1, 2, and 3) 
The free parking application is completed only when the applicant qualifies for free parking. To qualify, your patient must be a Michigan licensed driver, 
have an ambulatory disability described in Part 2, and have one of the following conditions. Economic need is not a consideration. 
Circle all letters that apply: 
a) The patient cannot insert coins or tokens in a parking meter or cannot accept a ticket from a parking lot machine due to a lack of fine motor control of 
both hands. 
b) The patient cannot reach above their head to a height of 42 inches from the ground, due to a lack of finger, hand, or upper extremity strength or 
mobility. 
c) The patient cannot approach a parking meter due to use of a wheelchair or other ambulatory device. 
d) The patient cannot walk more than twenty feet due to an orthopedic, cardiovascular, or lung condition in which the degree of debilitation is so severe 
that it almost completely impedes the patient’s ability to walk. (A condition requiring applicant to rest after walking twenty feet when not using a 
wheelchair or other ambulatory device.) 
I certify the person listed on the front of this application is also eligible for free parking as provided in state law [MCL 257.675]. I understand that 
making a false statement to obtain a free parking sticker is a misdemeanor and may result in fines, imprisonment, or both. 
 
 
Physician’s signature: 
Date    
 
(Physician / Chiropractor / Physician’s Assistant / Optometrist / Nurse Practitioner / Physical Therapist) 
 
Part 4:  Organization Request for Disability Parking Placards 
 
PLEASE PRINT OR TYPE INFORMATION REQUESTED
Name of Organization 
County 
Telephone Number 
Street Address 
City, State, Zip 
Describe the transportation services your organization provides to persons with disabilities: 
 
Number of disability placards you are requesting: 
 
(No more than one per vehicle used to transport clients.) 
I am applying for a disability parking placard as provided in Public Act 300 of 1949 and certify the above information is true. 
Signature of Organization Officer 
Printed Name of Organization Officer 
Date 
Organization Officer’s Driver’s License Number 
Position (Title) Within Organization 
Note:  If the organization ceases to provide specialized services to disabled persons, the parking placard must be returned   t o the Secretary of State for 
cancellation. 
 
 
Penalties 
Michigan Vehicle Code Section 257.676 prohibits: 
Using a disability parking placard to park in a designated parking space unless the disabled person is driving or being transported. 
Altering, modifying, or selling a disability parking placard or free parking sticker. 
Copying or forging, or using a copied or forged disability parking placard or free parking sticker. 
Making a false statement to obtain a disability parking placard or free parking sticker or committing a deception or fraud on a medical 
statement attesting to a disability. 
Knowingly using or displaying a disability parking placard that has been canceled by the Secretary of State. 
A violation is a misdemeanor and punishable by a fine up to $500 or imprisonment for up to 30 days, or both. A law enforcement officer may 
immediately confiscate a disability parking placard for improper use. 
Return completed applications to any Secretary of State branch office or mail to: 
Michigan Department of State  
 
 
Special Services Branch 
PO Box 30764 
Lansing, MI 48918 
If you have any questions regarding disability parking placards, please call the Department of State Information Center at 1‐888‐767‐6424. 
 
Authority granted under Public Act 300 of 1949, as amended. 
Page of 2