Form FIA-1100 "Work Schedule for Child Care" - New York City (French)

This is a legal form that was released by the New York City Department of Social Services - a government authority operating within New York City.

The document is provided in French. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on August 14, 2017;
  • The latest edition provided by the New York City Department of Social Services;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;

Download a printable version of Forme FIA-1100 by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the New York City Department of Social Services.

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FIA-1100 (F) 08/14/2017 (page 1 of 2)
(E) 12/27/2016
LLF
Horaires de travail pour le service de garderie (French)
Vous devez remplir ce formulaire pour pouvoir bénéficier du service de garderie. Ce
formulaire demande des informations sur votre employeur et sur vos horaires de travail. Si
vos horaires de travail varient souvent, indiquez les jours et les heures où vous travaillez
le plus.
Nom du demandeur/participant :
Numéro de dossier pour l’aide
financière :
Nom de l’employeur :
Adresse de l’employeur :
Lieu de travail (si différent de l’adresse de l’employeur) :
Si le lieu de travail se trouve dans la ville de New York, répondez à la question suivante, au
mieux de votre connaissance.
L’employeur dispose, au total, de
11 employés ou plus
10 employés ou moins
Horaires hebdomadaires
Jours
Lun.
Mar.
Mer
Jeu.
Ven.
Sam.
Dim.
.
Heure de
début :
Total des
heures de
Heure de
travail
fin :
hebdomadaires
prestées :
Nombre
d’heures
prestées :
Durée totale des trajets hebdomadaires : si la durée de votre trajet change chaque jour,
prenez la durée maximale et multipliez-la par cinq (5). Par exemple : deux (2) jours par
semaine, la durée de votre trajet est de deux (2) heures, et trois (3) jours par semaine, la
durée de votre trajet est d’une (1) heure. La durée totale de vos trajets est 5x2 = 10 heures.
Durée totale des trajets hebdomadaires :
FIA-1100 (F) 08/14/2017 (page 1 of 2)
(E) 12/27/2016
LLF
Horaires de travail pour le service de garderie (French)
Vous devez remplir ce formulaire pour pouvoir bénéficier du service de garderie. Ce
formulaire demande des informations sur votre employeur et sur vos horaires de travail. Si
vos horaires de travail varient souvent, indiquez les jours et les heures où vous travaillez
le plus.
Nom du demandeur/participant :
Numéro de dossier pour l’aide
financière :
Nom de l’employeur :
Adresse de l’employeur :
Lieu de travail (si différent de l’adresse de l’employeur) :
Si le lieu de travail se trouve dans la ville de New York, répondez à la question suivante, au
mieux de votre connaissance.
L’employeur dispose, au total, de
11 employés ou plus
10 employés ou moins
Horaires hebdomadaires
Jours
Lun.
Mar.
Mer
Jeu.
Ven.
Sam.
Dim.
.
Heure de
début :
Total des
heures de
Heure de
travail
fin :
hebdomadaires
prestées :
Nombre
d’heures
prestées :
Durée totale des trajets hebdomadaires : si la durée de votre trajet change chaque jour,
prenez la durée maximale et multipliez-la par cinq (5). Par exemple : deux (2) jours par
semaine, la durée de votre trajet est de deux (2) heures, et trois (3) jours par semaine, la
durée de votre trajet est d’une (1) heure. La durée totale de vos trajets est 5x2 = 10 heures.
Durée totale des trajets hebdomadaires :
FIA-1100 (F) 08/14/2017 (page 2 of 2)
Human Resources Administration
(E) 12/27/2016
Family Independence Administration
LLF
Horaires de travail des autres adultes du foyer
Relation avec l’enfant :
Parent
Tuteur
Nom du demandeur/participant :
Numéro de dossier de l’aide
financière :
Nom de l’employeur :
Adresse de l’employeur :
Lieu de travail (si différent de l’adresse de l’employeur) :
Si le lieu de travail se trouve dans la ville de New York, répondez à la question suivante,
au mieux de votre connaissance.
L’employeur dispose, au total, de
11 employés ou plus
10 employés ou moins
Horaires hebdomadaires
Jours
Lun.
Mar.
Mer.
Jeu.
Ven.
Sam.
Dim.
Heure de
début :
Total des
heures de
Heure de
travail
fin :
hebdomadaires
prestées :
Nombre
d’heures
prestées :
Durée totale des trajets hebdomadaires : si la durée de votre trajet change chaque jour,
prenez la durée maximale et multipliez-la par cinq (5). Par exemple : deux (2) jours par
semaine, la durée de votre trajet est de deux (2) heures, et trois (3) jours par semaine, la
durée de votre trajet est d’une (1) heure. La durée totale de vos trajets est 5x2 = 10 heures.
Durée totale des trajets hebdomadaires :
Je jure ou j’affirme que les informations contenues dans ce formulaire sont véridiques et
exactes.
Signature du demandeur/participant :____________________Date : _______________
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