DSHS Formulario 10-657 "Plan Inicial De Habilitacion Especializada" - Washington (Spanish)

Qué es DSHS Formulario 10-657?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Washington State Department of Social and Health Services, una autoridad gubernamental que opera dentro de Washington. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de junio de 2021;
  • La última versión proporcionada por el Washington State Department of Social and Health Services;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Disponible en English;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del DSHS Formulario 10-657 haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Washington State Department of Social and Health Services.

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DEVELOPMENTAL DISABILITIES ADMINISTRATION (DDA)
Plan Inicial de Habilitación Especializada (Specialized Habilitation)
NOMBRE DEL PARTICIPANTE EN LA EXENCIÓN
NOMBRE DE QUIEN PRESTA LOS SERVICIOS
NOMBRE DEL GESTOR DEL CASO
FECHA DE REDACCIÓN O REVISIÓN DEL PLAN
EXENCIÓN ACTUAL
Indique las categorías de Habilitación Especializada (Specialized Habilitation) contempladas:
Autocapacitación – Apoyo para aumentar la autoestima, la confianza en sí mismo y las habilidades para lograr los
objetivos de desarrollo personal
Conciencia de seguridad y autodefensa – Apoyo para aumentar la conciencia de seguridad y expresarse hacia lo
interno las necesidades, deseos y objetivos de manera eficaz
Efectividad Interpersonal y Comunicación Social Efectiva – Apoyo para desarrollar habilidades sociales para
construir y mantener relaciones o aumentar la inclusión en la comunidad y el hogar
Estrategias de afrontamiento de los retos de la vida cotidiana – Apoyo para mejorar la capacidad de resolución de
problemas y técnicas de gestión del estrés
Gestión de las tareas diarias y adquisición de habilidades de adaptación – Apoyo al desarrollo de habilidades para
residir con éxito en la comunidad y aumentar la independencia
Meta(s) y objetivo(s) SMART
Las metas y objetivos SMART son:
Describa la(s) meta(s) y el(los) objetivo(s) abordados tal y como aparecen
en la Política 4.20. No más de tres objetivos por plan.
• Specific (Específico)
• Measurable (Cuantificable)
Objetivo 1
• Achievable (Alcanzable)
Objetivo 2
• Relevant (Relevante)
• Time-bound (De duración limitada)
Objetivo 3
Con qué frecuencia es la prestación del servicio
Frecuencia y duración previstas del servicio (con qué frecuencia y durante cuánto tiempo se espera que dure el
servicio para que el cliente alcance su objetivo):
Objetivo 1
Objetivo 2
Objetivo 3
Plan para ayudar a alcanzar la(s) meta(s) (Qué métodos y técnicas se utilizarán para apoyar al cliente)
Objetivo 1
Objetivo 2
Objetivo 3
¿Cómo se miden los progresos y cómo se determinarán las mediciones para la conclusión del servicio?
Objetivo 1
Objetivo 2
Objetivo 3
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INITIAL SPECIALIZED HABILITATION PLAN
DSHS 10-657 SP (REV. 07/2021) Spanish
DEVELOPMENTAL DISABILITIES ADMINISTRATION (DDA)
Plan Inicial de Habilitación Especializada (Specialized Habilitation)
NOMBRE DEL PARTICIPANTE EN LA EXENCIÓN
NOMBRE DE QUIEN PRESTA LOS SERVICIOS
NOMBRE DEL GESTOR DEL CASO
FECHA DE REDACCIÓN O REVISIÓN DEL PLAN
EXENCIÓN ACTUAL
Indique las categorías de Habilitación Especializada (Specialized Habilitation) contempladas:
Autocapacitación – Apoyo para aumentar la autoestima, la confianza en sí mismo y las habilidades para lograr los
objetivos de desarrollo personal
Conciencia de seguridad y autodefensa – Apoyo para aumentar la conciencia de seguridad y expresarse hacia lo
interno las necesidades, deseos y objetivos de manera eficaz
Efectividad Interpersonal y Comunicación Social Efectiva – Apoyo para desarrollar habilidades sociales para
construir y mantener relaciones o aumentar la inclusión en la comunidad y el hogar
Estrategias de afrontamiento de los retos de la vida cotidiana – Apoyo para mejorar la capacidad de resolución de
problemas y técnicas de gestión del estrés
Gestión de las tareas diarias y adquisición de habilidades de adaptación – Apoyo al desarrollo de habilidades para
residir con éxito en la comunidad y aumentar la independencia
Meta(s) y objetivo(s) SMART
Las metas y objetivos SMART son:
Describa la(s) meta(s) y el(los) objetivo(s) abordados tal y como aparecen
en la Política 4.20. No más de tres objetivos por plan.
• Specific (Específico)
• Measurable (Cuantificable)
Objetivo 1
• Achievable (Alcanzable)
Objetivo 2
• Relevant (Relevante)
• Time-bound (De duración limitada)
Objetivo 3
Con qué frecuencia es la prestación del servicio
Frecuencia y duración previstas del servicio (con qué frecuencia y durante cuánto tiempo se espera que dure el
servicio para que el cliente alcance su objetivo):
Objetivo 1
Objetivo 2
Objetivo 3
Plan para ayudar a alcanzar la(s) meta(s) (Qué métodos y técnicas se utilizarán para apoyar al cliente)
Objetivo 1
Objetivo 2
Objetivo 3
¿Cómo se miden los progresos y cómo se determinarán las mediciones para la conclusión del servicio?
Objetivo 1
Objetivo 2
Objetivo 3
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INITIAL SPECIALIZED HABILITATION PLAN
DSHS 10-657 SP (REV. 07/2021) Spanish
Enumere las recomendaciones de derivación si el participante de la exención presenta posibles necesidades
subyacentes de apoyo médico, de salud mental o educativo (la derivación puede ser al coordinador de atención, al
profesional tratante o a la DDA):
Fecha de la remisión:
Firmas
FIRMA DEL PROVEEDOR
FECHA
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL
FECHA
FIRMA DEL PARTICIPANTE EN LA EXENCIÓN
FECHA
FIRMA DEL GESTOR DE CASOS Y RECURSOS
FECHA
DE LA DDA
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INITIAL SPECIALIZED HABILITATION PLAN
DSHS 10-657 SP (REV. 07/2021) Spanish
Instrucciones para el Plan Inicial de Habilitación Especializada (Specialized Habilitation)
Nombre del(la) participante en la exención: Añada el nombre del cliente.
Nombre del proveedor: Añada el nombre del proveedor que trabaja directamente con el cliente. Si se trata de una
agencia, incluya el nombre de la agencia y, a continuación, el médico o la persona específica que presta el servicio.
Nombre del gestor del caso: Incluya el nombre del gestor del caso del cliente.
Fecha de redacción o revisión del plan: Incluya cuándo se completó este plan.
Exención actual: Incluya la exención actual de la DDA en la que está inscrito el cliente.
Indique las categorías de Habilitación Especializada (Specialized Habilitation) objetivo: Marque la casilla según
la categoría de Habilitación Especializada (Specialized Habilitation) con la que el cliente desea trabajar. No marque
más casillas que los objetivos previstos. Ejemplo: Si el cliente tiene tres (3) objetivos (que es el máximo en cualquier
momento), sólo debe haber tres (3) o menos casillas marcadas. Puede haber varios objetivos que encajen en una
categoría, por lo que es posible tener tres (3) objetivos, pero sólo dos (2) casillas marcadas en esta área.
Describa la(s) meta(s) y el(los) objetivo(s) abordados tal y como aparecen en la Política 4.20. No más de tres
objetivos por plan: Identifique los objetivos que tiene el cliente, en función de los criterios del S.M.A.R.T, utilizando
como guía el pequeño cuadro que aparece a la derecha del formulario. ¿Qué desea el cliente? ¿Cuál es el objetivo del
cliente? Esto tiene que estar centrado en la persona y en las palabras del cliente.
¿Cuál es la frecuencia y duración previstas del servicio? Describa cuánto tiempo se espera que dure el servicio de
Habilitación Especializada (Specialized Habilitation) hasta que el cliente sea capaz de alcanzar su objetivo. ¿Con qué
frecuencia tendrá que trabajar el cliente con el proveedor para alcanzar su objetivo? Ejemplo: Una vez por semana por
dos (2) horas, durante los próximos tres (3) meses.
Plan para ayudar a alcanzar la(s) meta(s) (Qué métodos y técnicas se utilizarán para apoyar al cliente): ¿Cuáles
son los métodos y técnicas que se utilizarán para ayudar al cliente a alcanzar su objetivo? Describa aquí.
¿Cómo se miden los progresos y cómo se determinarán las mediciones para la conclusión del servicio?
Identifique cómo se medirá o alcanzará la finalización del objetivo. ¿Cuándo sabrá el cliente que ha alcanzado su
objetivo o que el servicio ya no es necesario?
Enumere las recomendaciones de derivación si el participante de la exención presenta posibles necesidades
subyacentes de apoyo médico, de salud mental o educativo (la derivación puede ser al coordinador de
atención, al profesional tratante o a la DDA): Enumere en esta sección cualquier referencia necesaria para el cliente
que esté fuera de lo que la Habilitación Especializada (Specialized Habilitation) pueda proporcionar. Ejemplos de
consideraciones: ¿Existe alguna preocupación por la situación de salud mental del cliente o por las necesidades
educativas del cliente en edad escolar? ¿Necesita el cliente que se le remita a recursos con los que aún no está
conectado?
Firma del proveedor: El proveedor de SH firmará aquí.
Firma del representante legal: Cuando corresponda, el representante legal del cliente debe firmar aquí, aceptando
este plan inicial.
Firma del participante en la exención: El cliente debe firmar aquí.
Firma del gestor de recursos del caso de la DDA: El gestor del caso del cliente tiene que firmar aquí.
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INITIAL SPECIALIZED HABILITATION PLAN
DSHS 10-657 SP (REV. 07/2021) Spanish
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