"Debit Mastercard Card or Direct Deposit Enrollment/Authorization Form" - California (English/Spanish)

Debit Mastercard Card or Direct Deposit Enrollment/Authorization Form is a legal document that was released by the California Department of Child Support Services - a government authority operating within California.

Form Details:

  • The latest edition currently provided by the California Department of Child Support Services;
  • Ready to use and print;
  • Easy to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;
  • Fill out the form in our online filing application.

Download a printable version of the form by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the California Department of Child Support Services.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download "Debit Mastercard Card or Direct Deposit Enrollment/Authorization Form" - California (English/Spanish)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.4 / 5) 85 votes
Your California Child Support
California
The California Debit MasterCard is issued by Wells Fargo
Bank, N.A. pursuant to a license by MasterCard International
Department of
Incorporated. MasterCard and the MasterCard Brand Mark
Smart Payment Options
Child Support
are registered trademarks of MasterCard International
Services
Incorporated.
The State of California offers Electronic Pay Card or Direct Deposit as
smart options to receive your child support payments.
By selecting one of these smart options, receiving your payments
can be faster, easier, and more secure.
Electronic Pay Card
Direct Deposit
The Electronic Pay Card is a prepaid debit
Offers the convenience to directly deposit your
card, with funds limited to the amount of your
payments to your savings or checking account.
payments. The payments go directly to your
• No fees.
card account and the card can be used like
• Avoid the hassle of trying to get a check
cash.
cashed. No more standing in long lines to
• No credit qualifications. This card is not
cash your check.
a credit card. It’s funded with your child
• More secure than carrying cash.
support payments.
• Avoid the hassle of trying to get a check
cashed. No more standing in long lines to
cash your check.
• More secure than carrying cash.
To enroll, please complete and sign the application on the reverse
side for Electronic Pay Card or Direct Deposit.
For more enrollment
information, please contact us at 1-866-901-3212.
Fee Schedule for Electronic Pay Card
Fee Table
Deposit Notification *
Free
Web-based account access
Unlimited free
– Email, phone or text message
Low balance alert *
Free
Account Inactivity Fee
$1.25 each month
– Email, phone or text message
– After 14 months of inactivity
Purchases at Point-of-Sale (POS) locations (PIN or signature)
Unlimited free
Automated Customer Service
$0.50 each thereafter
– Three (3) free calls each month
Cash back with purchase
Unlimited free
Mailed Paper Statement
$0.75 each request
– Request to be mailed
ATM cash withdrawal ONLY at Wells Fargo
$1.75 each thereafter
Card Replacement
$5.00 for any additional requests
– Four (4) free each month
– Initial Card Issuance free
– One (1) free replacement card each calendar year
ATM cash withdrawals at ATMs other than
$1.75 each
Express card delivery
$20.00
Wells Fargo Bank ATMs
– Two-day deliver; business days only
ATM balance inquiry
$0.60 each
International ATM withdrawal fee
$1.75 each
ATM decline for insufficient funds
$0.60 each thereafter
International transaction fee
3% of US dollar amount of transaction
– One (1) free each month at any ATM
– Added to both ATM and POS transactions each time
Bank teller cash withdrawal
$5.00 each thereafter
Live Customer Service (outside the US)
Unlimited Free
– Two (2) free each month
* Your carrier may charge you a fee for phone or text message delivery depending upon your cellular service plan.
Your California Child Support
California
The California Debit MasterCard is issued by Wells Fargo
Bank, N.A. pursuant to a license by MasterCard International
Department of
Incorporated. MasterCard and the MasterCard Brand Mark
Smart Payment Options
Child Support
are registered trademarks of MasterCard International
Services
Incorporated.
The State of California offers Electronic Pay Card or Direct Deposit as
smart options to receive your child support payments.
By selecting one of these smart options, receiving your payments
can be faster, easier, and more secure.
Electronic Pay Card
Direct Deposit
The Electronic Pay Card is a prepaid debit
Offers the convenience to directly deposit your
card, with funds limited to the amount of your
payments to your savings or checking account.
payments. The payments go directly to your
• No fees.
card account and the card can be used like
• Avoid the hassle of trying to get a check
cash.
cashed. No more standing in long lines to
• No credit qualifications. This card is not
cash your check.
a credit card. It’s funded with your child
• More secure than carrying cash.
support payments.
• Avoid the hassle of trying to get a check
cashed. No more standing in long lines to
cash your check.
• More secure than carrying cash.
To enroll, please complete and sign the application on the reverse
side for Electronic Pay Card or Direct Deposit.
For more enrollment
information, please contact us at 1-866-901-3212.
Fee Schedule for Electronic Pay Card
Fee Table
Deposit Notification *
Free
Web-based account access
Unlimited free
– Email, phone or text message
Low balance alert *
Free
Account Inactivity Fee
$1.25 each month
– Email, phone or text message
– After 14 months of inactivity
Purchases at Point-of-Sale (POS) locations (PIN or signature)
Unlimited free
Automated Customer Service
$0.50 each thereafter
– Three (3) free calls each month
Cash back with purchase
Unlimited free
Mailed Paper Statement
$0.75 each request
– Request to be mailed
ATM cash withdrawal ONLY at Wells Fargo
$1.75 each thereafter
Card Replacement
$5.00 for any additional requests
– Four (4) free each month
– Initial Card Issuance free
– One (1) free replacement card each calendar year
ATM cash withdrawals at ATMs other than
$1.75 each
Express card delivery
$20.00
Wells Fargo Bank ATMs
– Two-day deliver; business days only
ATM balance inquiry
$0.60 each
International ATM withdrawal fee
$1.75 each
ATM decline for insufficient funds
$0.60 each thereafter
International transaction fee
3% of US dollar amount of transaction
– One (1) free each month at any ATM
– Added to both ATM and POS transactions each time
Bank teller cash withdrawal
$5.00 each thereafter
Live Customer Service (outside the US)
Unlimited Free
– Two (2) free each month
* Your carrier may charge you a fee for phone or text message delivery depending upon your cellular service plan.
California Department of
Debit MasterCard
Card or Direct Deposit
®
Child Support Services
Enrollment / Authorization Form
PO Box 981326
West Sacramento, CA 95798-1326
Please indicate your choice by checking the
Complete all the information below and mail to: California
Department of Child Support Services, P.O. Box 981326, West
appropriate box.
Sacramento, CA 95798-1326 (for Direct Deposit include a copy of
a voided check or encoded deposit slip).
California Debit Card
OR
Direct Deposit
NAME (LAST, FIRST, AND MIDDLE INITIAL)
Child Support Participant Number (if available)
DATE Of BIRTH (MONTH / DAY / YEAR)
Bank Information (for Direct Deposit Only)*
SOCIAL SECURITY NUMBER
New Enrollment
Bank Change
Address
Name of Financial Institution
(Bank or Credit Union)
(Please make sure this is your current address)
If this is an address change, please check box.
Address 1 — Street Address
Address
City
State
Zip
Address 2 — P.O. Box Number or Apartment Number
(
)
Bank Telephone Number
City
Account Information
Checking
Savings
State
Zip Code
Country
Account Number
Home / Cell Phone Number
Routing Transit Number
(Please include Area Code)
(the 9-digit number on the bottom of your check or your deposit slip)
Alternate Phone Number
(Please include Area Code)
* If you are enrolling for direct deposit, please insert a voided
check or encoded deposit slip in the pocket of this form.
Email Address
The California Debit MasterCard is issued by Wells Fargo Bank, N.A.
pursuant to a license by MasterCard International Incorporated. MasterCard
and the MasterCard Brand Mark are registered trademarks of MasterCard
International Incorporated.
Please sign and date the appropriate authorization section below to complete the application.
California Debit MasterCard
Enrollment Authorization
Direct Deposit Enrollment Authorization
®
By signing this form, I authorize the California State Disbursement Unit (State
By signing this form, I understand I am giving the California State Disbursement
Agency) to share with Wells Fargo Bank, N.A. all of the information I provide on
Unit (SDU) permission to deposit payments directly into the checking or savings
this application. The State Agency will share this information with the Bank for the
account I have listed above. I have verified that the bank routing number and
purpose of establishing a State of California Electronic Pay Card for me at the
my account number are accurate. I understand that if I have not provided
Bank and to process my child support payments to the Bank. I authorize the State
accurate bank routing and account numbers, the SDU and the California
Agency to deposit my child support payments to this card. This action cancels
Department of Child Support Services are not liable for any mistake resulting from
and replaces any direct-deposit agreement I currently have in place with the
inaccurate account numbers. I assume responsibility to verify deposits to my
State Agency. Upon authorization of my account with the Bank, I agree to be
account on a timely basis and understand that the SDU is not responsible for any
bound by the Cardholder Agreement that I will receive with my card.
bank fees that my financial institution may charge. This authorization is to remain
in full force and effect until I cancel it by completing another Direct Deposit
Authorization or I contact the California State Disbursement Unit at
1-866-901-3212. I understand that the SDU can cancel my participation in the
direct deposit program, if necessary, without my written permission.
Signature
Date
Signature
Date
Sus opciones inteligentes de pago del Estado
California
La tarjeta de débito MasterCard de California la emite
Wells Fargo Bank, N.A., de conformidad con una licencia
Department of
de MasterCard International Incorporated. MasterCard y el
de California manutención de hijos
Child Support
diseño de MasterCard son marcas comerciales registradas
Services
de MasterCard International Incorporated.
El Estado de California ofrece la tarjeta de pago electrónico o
depósito directo como opciones inteligentes para recibir su
manutención de hijos.
Al seleccionar una de estas opciones inteligentes, la recepción de sus pagos puede
ser más rápido, más fácil y más segura.
Tarjeta de pago electrónico
Depósito directo
La tarjeta de pago electrónico es una tarjeta
Ofrece la conveniencia de depositar
de débito prepagada, con fondos limitados
directamente sus pagos a su cuenta de
a la cantidad de sus pagos. Los pagos son
cheques o de ahorros.
depositados directamente a la cuenta de su
• Sin cargos.
tarjeta y la tarjeta puede utilizarse como dinero
• Evite la molestia de tratar de cobrar un
en efectivo.
cheque. No más estar en filas largas para
• No necesita requisitos de crédito. Esta tarjeta
cobrar su cheque.
no es una tarjeta de crédito. Se financia con
• Más seguro que cargar dinero en efectivo.
sus pagos de manutención de hijos.
• Evite la molestia de tratar de cobrar un
cheque. No más estar en filas largas para
cobrar su cheque.
• Más seguro que cargar dinero en efectivo.
Para inscribirse, complete y firme la solicitud en el reverso para obtener
la tarjeta para pagos electrónicos o depósito directo.
Para obtener más
información sobre la afiliación, comuníquese con nosotros al 1-866-901-3212.
Lista de tarifas para tarjeta de pagos electrónicos
Tabla de cargos
Notificación de depósito *
Gratuito
Acceso de sitio web a la cuenta
Gratuito y ilimitado
– Correo electrónico, teléfono o mensaje de texto
Alerta de saldo bajo *
Gratuito
Cargo para inactivar la cuenta
$1.25 cada mes
– Correo electrónico, teléfono o mensaje de texto
– Después de 14 meses de falta de actividad
Compras en las ubicaciones de Puntos de venta (POS, por sus
Gratuito y ilimitado
Servicio al cliente automatizado
$0.50 después de eso
siglas en inglés), (PIN o firma)
– Tres (3) llamadas gratuitas cada mes
Retiro de dinero en efectivo al momento de comprar
Gratuito y ilimitado
Estado de cuenta enviado por correo postal
$0.75 cada solicitud
– Solicitud para envío por correo postal
Retiro en efectivo en cajero automático únicamente en Wells
$1.75 después de eso
Reemplazo de tarjeta
$5.00 para cualquier solicitud adicional
Fargo
– La emisión inicial de su tarjeta es gratuita
– Cuatro (4) gratis cada mes
– Una (1) tarjeta de reemplazo gratuita cada año de
calendario
Retiros de dinero en efectivo en cajeros automáticos que no
$1.75 cada vez
Entrega urgente de tarjeta
$20.00
son cajeros automáticos de Wells Fargo Bank
– Entrega en dos días, únicamente en días hábiles
Consulta de saldo en cajero automático
$0.60 cada vez
Cargo por retiro internacional en efectivo de cajero
$1.75 cada vez
automático
Rechazo en cajero automático por fondos insuficientes
$0.60 después de eso
Cargo por transacción internacional
3% del valor de la transacción en
– Uno (1) gratis cada mes en cualquier cajero automático
– Se agrega tanto a las transacciones de cajero
dólares de EE.UU.
automático como a las de puntos de venta cada vez
Retiro de dinero en efectivo en ventanilla de banco
$5.00 después de eso
Servicio al cliente en vivo (fuera de los Estados
Gratuito y ilimitado
– Dos (2) gratis cada mes
Unidos)
* Su compañía telefónica puede cobrarle un cargo por la entrega del mensaje telefónico o de texto, dependiendo del plan de servicio de su teléfono celular.
California Department of
Tarjeta de débito MasterCard
o depósito directo
®
Child Support Services
Inscripción / Formulario de autorización
PO Box 981326
West Sacramento, CA 95798-1326
Complete toda la información siguiente y envíela por correo a:
Indique su selección al marcar la casilla
California Department of Child Support Services, P.O. Box 981326,
West Sacramento, CA 95798-1326 (para obtener el depósito
apropiada.
directo, incluya una copia de un cheque anulado o boleta de
depósito codificada).
Tarjeta de débito MasterCard
OR
Depósito directo
®
NOMBRE (APELLIDO, PRIMER NOMBRE Y INICIAL DEL SEGUNDO NOMBRE)
Número de participante (si está disponible)
FECHA DE NACIMIENTO (MES / DÍA / AÑO)
Información del banco (únicamente para depósito directo)*
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
Nueva inscripción
Cambio de banco
Nombre de la institución financiera
(Banco o Unión de Crédito)
Domicilio
(Asegúrese que sea su domicilio actual)
Si hay un cambio de dirección, marque la casilla.
Domicilio
Domicilio 1 — Calle
Ciudad
Estado
Postal
Domicilio 2 — P.O. Número de apartado postal o número de apartamento
(
)
Número de teléfono del banco
Ciudad
Información de la cuenta
Cuenta de cheques
Ahorros
Número de cuenta
Estado
Código postal
País
Número de la asignación de ruta de tránsito
Número de teléfono de casa/celular
(Por favor incluya código de área)
(el número de 9 dígitos que se encuentra en la parte de abajo de su cheque o su boleta de depósito)
Número de teléfono alterno
(Por favor incluya código de área)
* Si se está inscribiendo para depósito directo, inserte un cheque
anulado o boleta de depósito codificada en la bolsa de este
formulario.
La tarjeta de débito MasterCard de California la emite Wells Fargo Bank,
Domicilio de correo electrónico
N.A., de conformidad con una licencia de MasterCard International
Incorporated. MasterCard y el logotipo de marca MasterCard son marcas
comerciales registradas de MasterCard International Incorporated.
Por favor, firme y indica la fecha para autorización correspondiente para completar la solicitud.
Autorización de inscripción de la tarjeta débito de
Autorización de inscripción de depósito directo
California MasterCard
®
Al firmar este formulario, comprendo y autorizo a California State Disbursement Unit (Unidad
de desembolso del Estado de California) (SDU, por sus siglas en inglés) para que deposite
Al firmar este formulario, autorizo a California State Disbursement Unit (Unidad de desembolso
los pagos directamente a la cuenta de cheques o de ahorros que enumeré anteriormente.
del Estado de California) (Agencia del Estado) a compartir con Wells Fargo Bank, N.A. toda
Verifiqué que el número de cuenta de asignación de ruta del banco y el número de mi
la información que proporcione en esta solicitud. La Agencia del Estado compartirá esta
cuenta son exactos. Comprendo que si no proporcioné los números exactos de la cuenta
información con el Banco, con el propósito de establecer una tarjeta de pago electrónico
y de asignación de ruta del banco, la SDU y California Department of Child Support
del Estado de California para mí en el Banco y para procesar mis pagos de mantenimiento
Services (Departamento de servicios de manutención de menores de California) no son
de hijos al Banco. Autorizo a la Agencia del Estado para que deposite mis pagos de
responsables de ningún error que sea resultado de números de cuenta inexactos. Asumo
mantenimiento de hijos a esta tarjeta. Esta acción cancelar y reemplaza cualquier acuerdo
la responsabilidad de verificar los depósitos a mi cuenta de manera puntual y comprendo
de depósito directo que actualmente tengo con la Agencia del Estado. Al momento de
que la SDU no es responsable de ninguna tarifa del banco que mi institución financiera
la autorización de mi cuenta con el Banco, acepto estar sujeto al acuerdo de la tarjeta
pudiera cobrar. Esta autorización es para que quede en plena vigencia y efecto hasta que
habiente que recibiré con mi tarjeta.
yo lo cancele al completar otra Autorización de depósito directo o que me comunique
con California State Disbursement Unit (Unidad de desembolso del Estado de California) al
1-866-901-3212. Comprendo que la SDU puede cancelar mi participación en el programa de
depósito directo, si fuera necesario, sin necesidad de mi permiso por escrito.
Firma
Fecha
Firma
Fecha
Page of 4