Form VR67 "Birth Certificate Application" - New York City (English/Spanish)

What Is Form VR67?

This is a legal form that was released by the New York City Department of Health and Mental Hygiene - a government authority operating within New York City. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on May 1, 2017;
  • The latest edition provided by the New York City Department of Health and Mental Hygiene;
  • Easy to use and ready to print;
  • Available in Chinese;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;
  • Fill out the form in our online filing application.

Download a printable version of Form VR67 by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the New York City Department of Health and Mental Hygiene.

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Regístrese para votar:
Register to vote:
http://www.nyccfb.info/nyc-votes/registering/
Oficina del Registro Civil (Office of Vital Records)
125 Worth Street, CN-4, Room 133
New York, N.Y. 10013-4090
CONSULTE LAS
INSTRUCCIONES Y LAS TARIFAS
APLICABLES A CONTINUACIÓN
Y EN LAS PÁGINAS 3 Y 4
SEE INSTRUCTIONS AND APPLICABLE
FEES BELOW AND ON PAGES 3 AND 4
SOLICITUD DE CERTIFICADO DE NACIMIENTO
BIRTH CERTIFICATE APPLICATION
(Por favor escriba claramente con letra de molde y llene toda la información que pueda en inglés. El trámite de los formularios que se
envíen en otros idiomas podría tomar más tiempo).
(Please print clearly and fill out as much information in English as you can. Forms submitted in other languages might take longer to
process.)
1. APELLIDO/S QUE APARECE/N EN EL CERTIFICADO DE NACIMIENTO /
2. NOMBRE / FIRST NAME
3. O FEMENINO/ FEMALE
LAST NAME ON BIRTH CERTIFICATE
O MASCULINO / MALE
4a.
SI LA SABE, ESCRIBA LA FECHA DE
4b. SI NO SABE LA FECHA DE NACIMIENTO EXACTA
/
IF YOU DON’T KNOW THE EXACT DATE OF BIRTH
PARA OBTENER
NACIMIENTO EXACTA / IF YOU
INFORMACIÓN
COMENZAR
TERMINAR
KNOW THE EXACT DATE OF BIRTH
SOBRE TARIFAS,
LA
LA
CONSULTE
BÚSQUEDA
BÚSQUED
ABAJO /
DD
MM
AAAA
DD
MM
AAAA
BEGIN
A
SEE BELOW
DD
MM
YYYY
DD
MM
YYYY
DD
MM
AAAA
SEARCH
END
FOR FEE
INFORMATION
DD
MM
YYYY
SEARCH
5. NOMBRE DEL HOSPITAL O DIRECCIÓN DONDE NACIÓ / NAME OF HOSPITAL OR
6. DISTRITO MUNICIPAL (BOROUGH) DONDE NACIÓ /
ADDRESS WHERE BORN
BOROUGH WHERE BORN
MAN O RONX O BKLYN O QUEENS O SI O
7. NOMBRE DE LA MADRE/FIGURA CORRESPONDIENTE ANTES DEL 1.
ER
MATRIMONIO
8. NÚMERO DE CERTIFICADO DE NACIMIENTO (si lo sabe) /
(APELLIDO DE SOLTERA) / MOTHER/PARENT’S NAME PRIOR TO FIRST MARRIAGE
BIRTH CERTIFICATE NUMBER (if known)
(MAIDEN NAME):
NOMBRE / FIRST
APELLIDO/S / LAST
9. NOMBRE DEL PADRE/FIGURA CORRESPONDIENTE ANTES DEL 1.
ER
MATRIMONIO /
10. ¿PARA QUÉ NECESITA ESTE CERTIFICADO? /
FATHER/PARENT’S NAME PRIOR TO FIRST MARRIAGE
WHY DO YOU NEED THIS BIRTH CERTIFICATE?
PRIMER NOMBRE / FIRST
APELLIDO/S / LAST
11. ¿NECESITA UNA CARTA
12. ¿CUÁNTAS COPIAS
13. ¿CUÁL ES SU RELACIÓN CON LA PERSONA QUE APARECE EN ESTE CERTIFICADO DE
DE EJEMPLIFICACIÓN? /
NECESITA? /
HOW MANY
NACIMIENTO? / HOW ARE YOU RELATED TO THE PERSON ON THIS BIRTH CERTIFICATE?
DO YOU NEED A LETTER
COPIES DO YOU NEED?
SOY LA PERSONA CUYO NOMBRE AHÍ APARECE
/PADRE O MADRE/OTRO (explique por
OF EXEMPLIFICATION?
favor) /
SELF/PARENT/OTHER (please explain)
1 O 2 O 3 O
O SÍ / Yes O NO / No
A CONTINUACIÓN, ESCRIBA CLARAMENTE CON LETRA DE MOLDE SU INFORMACIÓN DE CONTACTO Y CORREO POSTAL /
PLEASE PRINT YOUR MAILING AND CONTACT INFORMATION CLEARLY BELOW
NOMBRE / NAME
NÚMERO DE
Código de área /
Número de teléfono /
TELÉFONO DE
Area Code
Telephone Number
DÍA / DAYTIME
DIRECCIÓN / STREET ADDRESS
N.º DE APARTAMENTO / APT. NO.
PHONE NUMBER
DIRECCIÓN DE
CORREO
CIUDAD / CITY
ESTADO / STATE
CÓDIGO POSTAL / ZIP CODE
ELECTRÓNICO /
E-MAIL
ADDRESS
NOTA: Solo se emitirá una copia del certificado de nacimiento a la persona que aparece en el registro, si es mayor de edad, o al padre o la madre, u a organizaciones de
servicios humanos. Toda declaración falsa, incorrecta o engañosa o la falsificación de la firma de otra persona en esta solicitud constituye una violación de la ley. La violación
de la ley es un delito menor sancionable con una multa de hasta $2000.
NOTE: Copy of a birth record can be issued only to persons to whom the record of birth relates, if of age, or to a parent or human service organizations. It is a violation of law
to make a false, untrue or misleading statement or forge the signature of another on this application. Violations are a misdemeanor punishable by a fine of up to $2,000.
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Translation of English VR 67 (Rev. 10/14), created on 05/17 (Spanish)
Regístrese para votar:
Register to vote:
http://www.nyccfb.info/nyc-votes/registering/
Oficina del Registro Civil (Office of Vital Records)
125 Worth Street, CN-4, Room 133
New York, N.Y. 10013-4090
CONSULTE LAS
INSTRUCCIONES Y LAS TARIFAS
APLICABLES A CONTINUACIÓN
Y EN LAS PÁGINAS 3 Y 4
SEE INSTRUCTIONS AND APPLICABLE
FEES BELOW AND ON PAGES 3 AND 4
SOLICITUD DE CERTIFICADO DE NACIMIENTO
BIRTH CERTIFICATE APPLICATION
(Por favor escriba claramente con letra de molde y llene toda la información que pueda en inglés. El trámite de los formularios que se
envíen en otros idiomas podría tomar más tiempo).
(Please print clearly and fill out as much information in English as you can. Forms submitted in other languages might take longer to
process.)
1. APELLIDO/S QUE APARECE/N EN EL CERTIFICADO DE NACIMIENTO /
2. NOMBRE / FIRST NAME
3. O FEMENINO/ FEMALE
LAST NAME ON BIRTH CERTIFICATE
O MASCULINO / MALE
4a.
SI LA SABE, ESCRIBA LA FECHA DE
4b. SI NO SABE LA FECHA DE NACIMIENTO EXACTA
/
IF YOU DON’T KNOW THE EXACT DATE OF BIRTH
PARA OBTENER
NACIMIENTO EXACTA / IF YOU
INFORMACIÓN
COMENZAR
TERMINAR
KNOW THE EXACT DATE OF BIRTH
SOBRE TARIFAS,
LA
LA
CONSULTE
BÚSQUEDA
BÚSQUED
ABAJO /
DD
MM
AAAA
DD
MM
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BEGIN
A
SEE BELOW
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YYYY
DD
MM
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DD
MM
AAAA
SEARCH
END
FOR FEE
INFORMATION
DD
MM
YYYY
SEARCH
5. NOMBRE DEL HOSPITAL O DIRECCIÓN DONDE NACIÓ / NAME OF HOSPITAL OR
6. DISTRITO MUNICIPAL (BOROUGH) DONDE NACIÓ /
ADDRESS WHERE BORN
BOROUGH WHERE BORN
MAN O RONX O BKLYN O QUEENS O SI O
7. NOMBRE DE LA MADRE/FIGURA CORRESPONDIENTE ANTES DEL 1.
ER
MATRIMONIO
8. NÚMERO DE CERTIFICADO DE NACIMIENTO (si lo sabe) /
(APELLIDO DE SOLTERA) / MOTHER/PARENT’S NAME PRIOR TO FIRST MARRIAGE
BIRTH CERTIFICATE NUMBER (if known)
(MAIDEN NAME):
NOMBRE / FIRST
APELLIDO/S / LAST
9. NOMBRE DEL PADRE/FIGURA CORRESPONDIENTE ANTES DEL 1.
ER
MATRIMONIO /
10. ¿PARA QUÉ NECESITA ESTE CERTIFICADO? /
FATHER/PARENT’S NAME PRIOR TO FIRST MARRIAGE
WHY DO YOU NEED THIS BIRTH CERTIFICATE?
PRIMER NOMBRE / FIRST
APELLIDO/S / LAST
11. ¿NECESITA UNA CARTA
12. ¿CUÁNTAS COPIAS
13. ¿CUÁL ES SU RELACIÓN CON LA PERSONA QUE APARECE EN ESTE CERTIFICADO DE
DE EJEMPLIFICACIÓN? /
NECESITA? /
HOW MANY
NACIMIENTO? / HOW ARE YOU RELATED TO THE PERSON ON THIS BIRTH CERTIFICATE?
DO YOU NEED A LETTER
COPIES DO YOU NEED?
SOY LA PERSONA CUYO NOMBRE AHÍ APARECE
/PADRE O MADRE/OTRO (explique por
OF EXEMPLIFICATION?
favor) /
SELF/PARENT/OTHER (please explain)
1 O 2 O 3 O
O SÍ / Yes O NO / No
A CONTINUACIÓN, ESCRIBA CLARAMENTE CON LETRA DE MOLDE SU INFORMACIÓN DE CONTACTO Y CORREO POSTAL /
PLEASE PRINT YOUR MAILING AND CONTACT INFORMATION CLEARLY BELOW
NOMBRE / NAME
NÚMERO DE
Código de área /
Número de teléfono /
TELÉFONO DE
Area Code
Telephone Number
DÍA / DAYTIME
DIRECCIÓN / STREET ADDRESS
N.º DE APARTAMENTO / APT. NO.
PHONE NUMBER
DIRECCIÓN DE
CORREO
CIUDAD / CITY
ESTADO / STATE
CÓDIGO POSTAL / ZIP CODE
ELECTRÓNICO /
E-MAIL
ADDRESS
NOTA: Solo se emitirá una copia del certificado de nacimiento a la persona que aparece en el registro, si es mayor de edad, o al padre o la madre, u a organizaciones de
servicios humanos. Toda declaración falsa, incorrecta o engañosa o la falsificación de la firma de otra persona en esta solicitud constituye una violación de la ley. La violación
de la ley es un delito menor sancionable con una multa de hasta $2000.
NOTE: Copy of a birth record can be issued only to persons to whom the record of birth relates, if of age, or to a parent or human service organizations. It is a violation of law
to make a false, untrue or misleading statement or forge the signature of another on this application. Violations are a misdemeanor punishable by a fine of up to $2,000.
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Translation of English VR 67 (Rev. 10/14), created on 05/17 (Spanish)
14. FIRMA DEL CLIENTE Y FECHA / CUSTOMER SIGNATURE AND DATE
15. COMENTARIOS DEL CLIENTE/INFORMACIÓN ADICIONAL /
CUSTOMER COMMENTS/ADDITIONAL INFORMATION
FOR NOTARY PUBLIC USE ONLY
FIRMA / SIGNATURE:
FECHA / DATE:
(PARA USO EXCLUSIVO DEL NOTARIO PÚBLICO)
TARIFAS / FEES
NOTARY PUBLIC SEAL
APPLICATIONS SUBMITTED BY MAIL MUST BE
NOTARIZED
$15 por copia x
__________________
copias
$
$15 per copy x copies
STATE OF
El costo de una copia certificada incluye una búsqueda de dos
COUNTY OF
años consecutivos.
Cost of certified copy includes a two consecutive year search
SUBSCRIBED AND SWORN BEFORE ME:
$3 por cada año extra buscado x
años
$
$3 for each extra year searched x years
THIS
DAY OF
, 20
Cantidad total adjunta:
$
Total Amount Enclosed:
SI NO SE ENCUENTRA UN REGISTRO EN LOS ARCHIVOS, SE EMITIRÁ UNA
DECLARACIÓN CERTIFICADA DE “NO SE HALLÓ REGISTRO”.
NO SE ACEPTA
DINERO EN EFECTIVO POR CORREO NI EN PERSONA.
____________________________________________
IF RECORD IS NOT ON FILE, A CERTIFIED “NOT FOUND STATEMENT” WILL BE
NOTARY PUBLIC SIGNATURE
ISSUED.
CASH IS NOT ACCEPTED BY MAIL OR IN PERSON.
SOLICITE CERTIFICADOS DE NACIMIENTO DE FORMA RÁPIDA Y SEGURA EN WWW.NYC.GOV/VITALRECORDS
ORDER BIRTH CERTIFICATES QUICKLY AND SECURELY AT WWW.NYC.GOV/VITALRECORDS
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Translation of English VR 67 (Rev. 10/14), created on 05/17 (Spanish)
INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE CERTIFICADOS DE NACIMIENTO
Puede obtener un certificado de nacimiento para sí mismo/a, si ya cumplió los 18 años de edad, o para su
hijo/a al presentar una identificación vigente. Instrucciones detalladas para los abogados que envíen
solicitudes a nombre de sus clientes están disponibles en línea en www.nyc.gov/vitalrecords.
Falsificar información, incluyendo falsificar una firma, a fin de obtener un certificado de nacimiento es un delito
menor y los infractores también podrán estar sujetos a una multa de hasta $2000 por cada infracción.
No se aceptan tarjetas de crédito para pedidos por correo postal. Si usted vive en un país extranjero, envíe
un giro postal.
Por favor tenga en cuenta que el tiempo de procesamiento para todos los pedidos de certificados de
formato largo/completo (long form/vault, en inglés) realizados en persona será de 10 a 15 días.
El procesamiento de solicitudes enviadas por correo postal tardará aproximadamente 15 días. Puede
consultar los periodos de procesamiento actuales en www.nyc.gov/vitalrecords.
TRES FORMAS DE SOLICITAR UN CERTIFICADO DE NACIMIENTO DE LA CIUDAD DE NUEVA YORK
En internet: Visite www.nyc.gov/vitalrecords para hacer pedidos usando una tarjeta de crédito o débito o un
cheque electrónico. Los pedidos en línea se procesan en un lapso de 24 horas en días de semana hábiles,
y se puede solicitar una entrega por correo expreso de UPS.
En persona: Venga al 125 Worth Street, en el bajo Manhattan, y use la entrada de la calle Lafayette (con
acceso para discapacitados) o la de la calle Centre Street. Abrimos de lunes a viernes, de 9:00 a. m. a
3:30 p. m. Las filas suelen ser más cortas en la mañana. Por favor vea los requisitos de identificación más
adelante.
Por correo: Todas las solicitudes enviadas por correo postal deben notarizarse. Envíe su solicitud a
125 Worth Street, CN-4, New York, NY 10013. Asegúrese de incluir un sobre con su dirección y los sellos
postales necesarios junto con su cheque o giro postal a nombre de: "NYC Department of Health and Mental
Hygiene". Debe incluir una fotocopia de una identificación de la Categoría 1, o copias originales de una
identificación de la Categoría 2 (vea más adelante).
Requisitos de identificación para obtener un certificado de nacimiento para sí mismo/a o su hijo/a
Categoría 1: Documentos de identidad. Si usted realiza su pedido en persona, en la mayoría de los casos
podrá irse con su certificado de formato corto, a no ser que necesite un certificado de formato largo. .
Proporcione cualquiera de los siguientes, si el documento tiene su fotografía, su firma y está vigente:
Licencia de conductor o tarjeta de identificación de no conductor de cualquier estado o territorio de los Estados
Unidos
Tarjeta de beneficios públicos
Pasaporte emitido por los Estados Unidos o por un país extranjero
Certificado de naturalización emitido por los Estados Unidos
Tarjeta de identificación militar
Identificación de trabajo con fotografía, empleador verificable y comprobante de pago reciente
Tarjeta de tarifa reducida de la Autoridad Metropolitana del Transporte (MTA) de la Ciudad de Nueva York
Identificación de estudiante y expediente académico actual emitidos por una institución acreditada y verificable
Identificación de recluso y documentos de liberación vigentes
Categoría 2: Comprobante de domicilio.
Si no tiene ninguno de los documentos anteriores, puede proporcionar un
comprobante de domicilio como se describe abajo. Se le enviará su certificado por correo postal a la dirección que aparezca
en los documentos que proporcione.
.
Dos documentos
su nombre y dirección
diferentes emitidos en los últimos 60 días, si muestran
Facturas de servicios (puede descargar facturas en línea de sus proveedores)
Correspondencia de parte de una agencia gubernamental
Si no puede presentar documentos de las Categorías 1 ni 2, por favor comuníquese con la Oficina de Registro Civil
enviando un correo a
nycdohvr@health.nyc.gov.
Translation of English VR 67 (Rev. 10/14), created on 05/17 (Spanish)
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IMPORTANT BIRTH CERTIFICATE INFORMATION
You can obtain a birth certificate for yourself if you are at least 18 years old, or for your child, with current
identification. Detailed instructions for attorneys submitting requests on behalf of their clients are available
online at www.nyc.gov/vitalrecords.
Falsifying information, including forging a signature, to obtain a birth certificate is a misdemeanor and violators
may also be subject to a fine of up to $2,000 per violation.
Credit cards are not accepted for mail-in orders. If from a foreign country, send an international money order.
Please allow 10–15 days processing time for all long form/vault certificate orders submitted in person.
Processing of mailed applications takes approximately 15 days. Check current times at www.nyc.gov/vitalrecords.
3 WAYS TO ORDER A NEW YORK CITY BIRTH CERTIFICATE
Online: Visit www.nyc.gov/vitalrecords to order using a credit card, debit card, or electronic check. Online orders
are processed within 24 hours on weekdays, and UPS express mail delivery is available.
Walk-In: Go to 125 Worth Street in Lower Manhattan and use the Lafayette Street (handicapped accessible) or
Centre Street entrances. We are open Monday through Friday 9:00
– 3:30
. Lines are shortest in the
AM
PM
morning. Please see identification requirements below.
By Mail: All mailed applications must be notarized. Mail your application to 125 Worth Street, CN-4,
New York, NY 10013. Be sure to include a self-addressed, stamped, envelope with your check or
money order payable to the NYC Department of Health and Mental Hygiene. You must provide a
photocopy of Category 1 identification or original copies of identification from Category 2 (see below).
Identification (ID) Requirements to get a Birth Certificate for you or your child.
Category 1: Identity documents. If you order in person you can leave with your short form certificate in most
cases, unless you require a long form certificate.
Provide any of the following, if it includes your photo, your signature and is unexpired:
Driver’s License or non-driver’s ID from any state or U.S. territory
Public benefit card
U.S. or foreign passport
U.S. certificate of naturalization
Military ID card
Employee ID with photo, verifiable employer and recent pay stub
MTA reduced-fare Metro Card
Student ID and current transcript from accredited and verifiable institution
Inmate photo ID with release papers
Category 2: Proof of address. If you do not have any of the above, you may provide proof of address as described
below. Your certificate will be mailed to address on documents provided.
Two different documents dated within the past 60 days, if they show your name and address
Utility bills (online bills can be downloaded from your provider)
Letter from a government agency
If you cannot provide Category 1 or 2 identification, please contact Vital Records at nycdohvr@health.nyc.gov.
Translation of English VR 67 (Rev. 10/14), created on 05/17 (Spanish)
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