DOH Formulario 150-101 "Informacion Sobre Estado De Salud Y Vih - Programa De Asistencia Con Medicamentos Para Profilaxis Previa a La Exposicion (Prep Dap) Solicitud Confidencial" - Washington (Spanish)

Qué es DOH Formulario 150-101?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Washington State Department of Health, una autoridad gubernamental que opera dentro de Washington. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de noviembre de 2017;
  • La última versión proporcionada por el Washington State Department of Health;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Disponible en English;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del DOH Formulario 150-101 haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Washington State Department of Health.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download DOH Formulario 150-101 "Informacion Sobre Estado De Salud Y Vih - Programa De Asistencia Con Medicamentos Para Profilaxis Previa a La Exposicion (Prep Dap) Solicitud Confidencial" - Washington (Spanish)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.5 / 5) 24 votes
Page background image
Programa de Asistencia con Medicamentos para Profilaxis Previa a la Exposición
(PrEP DAP) SOLICITUD CONFIDENCIAL
11.
INFORMACIÓN SOBRE ESTADO DE SALUD Y VIH (HIV & HEALTH STATUS INFORMATION, HHSI)
Se debe confirmar su estado de salud y VIH a fin de procesar su solicitud. Esta sección debe ser llenada por usted Y su proveedor de atención médica que le
prescriba PrEP. Envíenos este formulario con esta solicitud o pídale a su proveedor de atención médica que nos lo envíe directamente por correo o por fax.
Llame al (800) 272-2437 si tiene alguna pregunta sobre este formulario.
Sección para el cliente - Debe ser completada por el cliente -
La firm a y la fecha son OBLI GATORI AS
Apellido
Primer nombre
Firma del solicitante o del tutor legal (no dejar en blanco)
Fecha de hoy (mm/dd/aaaa) (no dejar
Fecha de nacimiento
en blanco)
____ / ____ / ____
____ / ____ / ____
Autorizo a mi proveedor de atención médica a divulgar la información contenida en este formulario al Departamento de
Salud del estado de Washington.
Sección obligatoria para el proveedor de atención médica – Debe ser completada por el proveedor de atención médica
Responda las siguientes preguntas sobre el paciente:
(Fecha de prueba de VIH: últimos 14 días para solicitantes nuevos, últimos 90 días para solicitantes de renovación)
Fecha de última prueba con resultado negativo para
¿Su paciente es VIH negativo?
No
VIH:
____ / ____ / ____
Indíquenos cuáles de los factores de riesgo para la elegibilidad citados a continuación aplican para su paciente:
¿Su paciente tiene relaciones sexuales con hombres?
No
¿Su paciente ha obtenido un resultado positivo en un examen de detección de clamidia, gonorrea o sífilis en los últimos 12 meses?
No
Si responde que sí, indíquenos cuál(es):
Clamidia
Gonorrea
Sífilis
¿Su paciente ha consumido metanfetaminas (cristal, tina, crank o ice) en los últimos 12 meses?
No
¿Su paciente ha consumido poppers (nitratos de alquilo o amilo) en los últimos 12 meses?
No
¿En los últimos 12 meses su paciente ha tenido relaciones sexuales sin utilizar condón con alguien que no considerara una pareja
principal/primaria?
No
¿Actualmente su paciente mantiene relaciones sexuales con una pareja que usted sabe que es VIH positivo?
No
¿La pareja de su paciente toma medicamentos contra VIH?
No
¿La pareja de su paciente está intentando quedar embarazada?
No
¿En los últimos 12 meses su paciente ha intercambiado sexo por cosas como dinero o drogas?
No
¿En los últimos 12 meses su paciente se ha inyectado alguna droga que no haya sido recetada por un profesional de la
salud?
No
Suministre de forma resumida cualquier información que le gustaría que el PrEP DAP considerara al determinar la
elegibilidad del paciente
Al firmar a continuación, usted:
• Declara que es el proveedor de atención médica del paciente arriba mencionado
• Confirma que tiene evidencia del estado de VIH del paciente y de su riesgo
• Entiende y cumplirá con los estándares de atención vigentes para la PrEP
• Le prescribió TRUVADA® a dicho paciente
• Certifica que la información contenida en este formulario es precisa y completa a su leal saber y entender.
Firma del proveedor: ____________________________________
Fecha de hoy: ____ / ____ / ____
(No dejar en blanco)
(No dejar en blanco)
Suminístrenos información sobre su consultorio:
Nombre del proveedor:
Nombre del establecimiento:
Teléfono del establecimiento:
Correo electrónico del proveedor/establecimiento:
Dirección completa del establecimiento:
Envíe este formulario por correo o fax a: PrEP DAP, PO BOX 47840, Olympia WA 98504 – FAX: 360-664-2216
DOH 150-101 November 2017
Nombre del cliente: _____________________________ Identificación cliente PrEP DAP: __________________
Para personas discapacitadas, este documento está disponible a su pedido en otros formatos. Para hacer su pedido, llame al 1-800-525-0127 (TDD/TTY llame al 711).
Programa de Asistencia con Medicamentos para Profilaxis Previa a la Exposición
(PrEP DAP) SOLICITUD CONFIDENCIAL
11.
INFORMACIÓN SOBRE ESTADO DE SALUD Y VIH (HIV & HEALTH STATUS INFORMATION, HHSI)
Se debe confirmar su estado de salud y VIH a fin de procesar su solicitud. Esta sección debe ser llenada por usted Y su proveedor de atención médica que le
prescriba PrEP. Envíenos este formulario con esta solicitud o pídale a su proveedor de atención médica que nos lo envíe directamente por correo o por fax.
Llame al (800) 272-2437 si tiene alguna pregunta sobre este formulario.
Sección para el cliente - Debe ser completada por el cliente -
La firm a y la fecha son OBLI GATORI AS
Apellido
Primer nombre
Firma del solicitante o del tutor legal (no dejar en blanco)
Fecha de hoy (mm/dd/aaaa) (no dejar
Fecha de nacimiento
en blanco)
____ / ____ / ____
____ / ____ / ____
Autorizo a mi proveedor de atención médica a divulgar la información contenida en este formulario al Departamento de
Salud del estado de Washington.
Sección obligatoria para el proveedor de atención médica – Debe ser completada por el proveedor de atención médica
Responda las siguientes preguntas sobre el paciente:
(Fecha de prueba de VIH: últimos 14 días para solicitantes nuevos, últimos 90 días para solicitantes de renovación)
Fecha de última prueba con resultado negativo para
¿Su paciente es VIH negativo?
No
VIH:
____ / ____ / ____
Indíquenos cuáles de los factores de riesgo para la elegibilidad citados a continuación aplican para su paciente:
¿Su paciente tiene relaciones sexuales con hombres?
No
¿Su paciente ha obtenido un resultado positivo en un examen de detección de clamidia, gonorrea o sífilis en los últimos 12 meses?
No
Si responde que sí, indíquenos cuál(es):
Clamidia
Gonorrea
Sífilis
¿Su paciente ha consumido metanfetaminas (cristal, tina, crank o ice) en los últimos 12 meses?
No
¿Su paciente ha consumido poppers (nitratos de alquilo o amilo) en los últimos 12 meses?
No
¿En los últimos 12 meses su paciente ha tenido relaciones sexuales sin utilizar condón con alguien que no considerara una pareja
principal/primaria?
No
¿Actualmente su paciente mantiene relaciones sexuales con una pareja que usted sabe que es VIH positivo?
No
¿La pareja de su paciente toma medicamentos contra VIH?
No
¿La pareja de su paciente está intentando quedar embarazada?
No
¿En los últimos 12 meses su paciente ha intercambiado sexo por cosas como dinero o drogas?
No
¿En los últimos 12 meses su paciente se ha inyectado alguna droga que no haya sido recetada por un profesional de la
salud?
No
Suministre de forma resumida cualquier información que le gustaría que el PrEP DAP considerara al determinar la
elegibilidad del paciente
Al firmar a continuación, usted:
• Declara que es el proveedor de atención médica del paciente arriba mencionado
• Confirma que tiene evidencia del estado de VIH del paciente y de su riesgo
• Entiende y cumplirá con los estándares de atención vigentes para la PrEP
• Le prescribió TRUVADA® a dicho paciente
• Certifica que la información contenida en este formulario es precisa y completa a su leal saber y entender.
Firma del proveedor: ____________________________________
Fecha de hoy: ____ / ____ / ____
(No dejar en blanco)
(No dejar en blanco)
Suminístrenos información sobre su consultorio:
Nombre del proveedor:
Nombre del establecimiento:
Teléfono del establecimiento:
Correo electrónico del proveedor/establecimiento:
Dirección completa del establecimiento:
Envíe este formulario por correo o fax a: PrEP DAP, PO BOX 47840, Olympia WA 98504 – FAX: 360-664-2216
DOH 150-101 November 2017
Nombre del cliente: _____________________________ Identificación cliente PrEP DAP: __________________
Para personas discapacitadas, este documento está disponible a su pedido en otros formatos. Para hacer su pedido, llame al 1-800-525-0127 (TDD/TTY llame al 711).