Formulario RAP-1002A-S "Solicitud Manual Para El Programa De Asistencia De Emergencia Para El Alquiler" - Arizona (Spanish)

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Qué es Formulario RAP-1002A-S?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Arizona Department of Economic Security, una autoridad gubernamental que opera dentro de Arizona. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de octubre de 2021;
  • La última versión proporcionada por el Arizona Department of Economic Security;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario RAP-1002A-S haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Arizona Department of Economic Security.

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ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
RAP-1002A FORSFF (10-21)
Página 1 de 5
Programa de Asistencia de Emergencia para el Alquiler
SOLICITUD MANUAL PARA EL PROGRAMA DE ASISTENCIA
DE EMERGENCIA PARA EL ALQUILER
Las preguntas con un * se requieren contestar.
Si se necesita una explicación o información adicional, adjunte una hoja adicional.
INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE PRINCIPAL
Nombre*:
Segundo nombre:
Apellido*:
Fecha de nacimiento*:
Dirección línea 1*:
Dirección línea 2:
Ciudad*:
Estado*:
Código postal*:
Condado*:
Número de teléfono*:
Correo electrónico*:
Método de contacto preferido:
Teléfono
Correo electrónico
DATOS DEMOGRÁFICOS E INGRESOS DEL SOLICITANTE PRINCIPAL
¿Cuál es su raza?*
Indígena Americano
Nativo de Alaska
Asiática
Negra o Afroamericano
Hawaiano o de otra isla del Pacífico
Blanca
Elijo no responder
¿Cuál es su origen étnico?*
Hispano o latino
No hispano o latino
Elijo no responder
¿Con cuál género se identifica usted?*
Femenino
Masculino
Elijo no responder
¿Es usted un veterano?*
No
Elijo no responder
¿Recibe usted ingresos?*
No
Si no recibe ingresos, ¿ha estado desempleado/a por más de 90 días?
No
INCLUYA LA INFORMACIÓN DE LOS INGRESOS:
Frecuencia:
Semanal
Cada dos semanas
Dos veces al mes
Mensual
Cantidad bruta por cheque:
DETALLES DE LA RESIDENCIA
¿Alquila usted su residencia?*
No
¿Vive en una vivienda pública o de la Sección 8 o recibe un Vale de Elección de Vivienda o Asistencia de Alquiler
Basada en Proyectos?*
No
¿Vive usted en una tierra tribal?*
No
¿Hay alguien en su hogar que recibe beneficios del seguro por desempleo?*
No
¿Ha recibido alguien en su hogar un aumento significativo en los gastos (costos)?
No
¿Alguien en su hogar ha enfrentado dificultades económicas directa o indirectamente relacionadas con la crisis de la
salud pública de COVID-19?*
No
¿Hay alguien en su hogar que corra el riesgo de quedarse sin hogar o de tener una vivienda inestable?*
No
¿Vive en condiciones inseguras o no saludables?*
No
¿Ha recibido alguien en su hogar alguna ayuda para el alquiler o los servicios públicos desde el 13 de marzo de 2020?*
No
¿Quién proporcionó la ayuda que se recibió?*
¿En cuáles meses recibió la ayuda?*
¿La ayuda fue para el alquiler, los servicios públicos o ambos?*
Vea la página 5 para leer la declaración de EOE/ADA
ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
RAP-1002A FORSFF (10-21)
Página 1 de 5
Programa de Asistencia de Emergencia para el Alquiler
SOLICITUD MANUAL PARA EL PROGRAMA DE ASISTENCIA
DE EMERGENCIA PARA EL ALQUILER
Las preguntas con un * se requieren contestar.
Si se necesita una explicación o información adicional, adjunte una hoja adicional.
INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE PRINCIPAL
Nombre*:
Segundo nombre:
Apellido*:
Fecha de nacimiento*:
Dirección línea 1*:
Dirección línea 2:
Ciudad*:
Estado*:
Código postal*:
Condado*:
Número de teléfono*:
Correo electrónico*:
Método de contacto preferido:
Teléfono
Correo electrónico
DATOS DEMOGRÁFICOS E INGRESOS DEL SOLICITANTE PRINCIPAL
¿Cuál es su raza?*
Indígena Americano
Nativo de Alaska
Asiática
Negra o Afroamericano
Hawaiano o de otra isla del Pacífico
Blanca
Elijo no responder
¿Cuál es su origen étnico?*
Hispano o latino
No hispano o latino
Elijo no responder
¿Con cuál género se identifica usted?*
Femenino
Masculino
Elijo no responder
¿Es usted un veterano?*
No
Elijo no responder
¿Recibe usted ingresos?*
No
Si no recibe ingresos, ¿ha estado desempleado/a por más de 90 días?
No
INCLUYA LA INFORMACIÓN DE LOS INGRESOS:
Frecuencia:
Semanal
Cada dos semanas
Dos veces al mes
Mensual
Cantidad bruta por cheque:
DETALLES DE LA RESIDENCIA
¿Alquila usted su residencia?*
No
¿Vive en una vivienda pública o de la Sección 8 o recibe un Vale de Elección de Vivienda o Asistencia de Alquiler
Basada en Proyectos?*
No
¿Vive usted en una tierra tribal?*
No
¿Hay alguien en su hogar que recibe beneficios del seguro por desempleo?*
No
¿Ha recibido alguien en su hogar un aumento significativo en los gastos (costos)?
No
¿Alguien en su hogar ha enfrentado dificultades económicas directa o indirectamente relacionadas con la crisis de la
salud pública de COVID-19?*
No
¿Hay alguien en su hogar que corra el riesgo de quedarse sin hogar o de tener una vivienda inestable?*
No
¿Vive en condiciones inseguras o no saludables?*
No
¿Ha recibido alguien en su hogar alguna ayuda para el alquiler o los servicios públicos desde el 13 de marzo de 2020?*
No
¿Quién proporcionó la ayuda que se recibió?*
¿En cuáles meses recibió la ayuda?*
¿La ayuda fue para el alquiler, los servicios públicos o ambos?*
Vea la página 5 para leer la declaración de EOE/ADA
RAP-1002A FORSFF (10-21)
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COMPOSICIÓN DEL HOGAR
¿Cuántas personas viven en su hogar?*
Residente 2 – Información básica
Nombre*:
Apellido*:
Fecha de nacimiento*:
¿Cuál es su raza?*:
Indígena Americano
Nativo de Alaska
Asiática
Negra o Afroamericano
Hawaiano o de otra isla del Pacífico
Blanca
Elijo no responder
Etnia*:
Hispano o latino
No hispano o latino
Elijo no responder
Género*:
Femenino
Masculino
Elijo no responder
Veterano*:
No
Elijo no responder
INCLUYA LA INFORMACIÓN DE LOS INGRESOS: ¿Recibe ingresos actualmente?*
No
Frecuencia:
Semanal
Cada dos semanas
Dos veces al mes
Mensual
Cantidad bruta por cheque:
Residente 3 – Información básica
Nombre*:
Apellido*:
Fecha de nacimiento*:
¿Cuál es su raza?*:
Indígena Americano
Nativo de Alaska
Asiática
Negra o Afroamericano
Hawaiano o de otra isla del Pacífico
Blanca
Elijo no responder
Etnia*:
Hispano o latino
No hispano o latino
Elijo no responder
Género*:
Femenino
Masculino
Elijo no responder
Veterano*:
No
Elijo no responder
INCLUYA LA INFORMACIÓN DE LOS INGRESOS: ¿Recibe ingresos actualmente?*
No
Frecuencia:
Semanal
Cada dos semanas
Dos veces al mes
Mensual
Cantidad bruta por cheque:
Residente 4 – Información básica
Nombre*:
Apellido*:
Fecha de nacimiento*:
¿Cuál es su raza?*:
Indígena Americano
Nativo de Alaska
Asiática
Negra o Afroamericano
Hawaiano o de otra isla del Pacífico
Blanca
Elijo no responder
Etnia*:
Hispano o latino
No hispano o latino
Elijo no responder
Género*:
Femenino
Masculino
Elijo no responder
Veterano*:
No
Elijo no responder
INCLUYA LA INFORMACIÓN DE LOS INGRESOS: ¿Recibe ingresos actualmente?*
No
Frecuencia:
Semanal
Cada dos semanas
Dos veces al mes
Mensual
Cantidad bruta por cheque:
Residente 5 – Información básica
Nombre*:
Apellido*:
Fecha de nacimiento*:
¿Cuál es su raza?*:
Indígena Americano
Nativo de Alaska
Asiática
Negra o Afroamericano
Hawaiano o de otra isla del Pacífico
Blanca
Elijo no responder
Etnia*:
Hispano o latino
No hispano o latino
Elijo no responder
Género*:
Femenino
Masculino
Elijo no responder
Veterano*:
No
Elijo no responder
INCLUYA LA INFORMACIÓN DE LOS INGRESOS: ¿Recibe ingresos actualmente?*
No
Frecuencia:
Semanal
Cada dos semanas
Dos veces al mes
Mensual
Cantidad bruta por cheque:
RAP-1002A FORSFF (10-21)
Página 3 de 5
Residente 6 – Información básica
Nombre*:
Apellido*:
Fecha de nacimiento*:
¿Cuál es su raza?*:
Indígena Americano
Nativo de Alaska
Asiática
Negra o Afroamericano
Hawaiano o de otra isla del Pacífico
Blanca
Elijo no responder
Etnia*:
Hispano o latino
No hispano o latino
Elijo no responder
Género*:
Femenino
Masculino
Elijo no responder
Veterano*:
No
Elijo no responder
INCLUYA LA INFORMACIÓN DE LOS INGRESOS: ¿Recibe ingresos actualmente?*
No
Frecuencia:
Semanal
Cada dos semanas
Dos veces al mes
Mensual
Cantidad bruta por cheque:
Residente 7 – Información básica
Nombre*:
Apellido*:
Fecha de nacimiento*:
¿Cuál es su raza?*:
Indígena Americano
Nativo de Alaska
Asiática
Negra o Afroamericano
Hawaiano o de otra isla del Pacífico
Blanca
Elijo no responder
Etnia*:
Hispano o latino
No hispano o latino
Elijo no responder
Género*:
Femenino
Masculino
Elijo no responder
Veterano*:
No
Elijo no responder
INCLUYA LA INFORMACIÓN DE LOS INGRESOS: ¿Recibe ingresos actualmente?*
No
Frecuencia:
Semanal
Cada dos semanas
Dos veces al mes
Mensual
Cantidad bruta por cheque:
Residente 8 – Información básica
Nombre*:
Apellido*:
Fecha de nacimiento*:
¿Cuál es su raza?*:
Indígena Americano
Nativo de Alaska
Asiática
Negra o Afroamericano
Hawaiano o de otra isla del Pacífico
Blanca
Elijo no responder
Etnia*:
Hispano o latino
No hispano o latino
Elijo no responder
Género*:
Femenino
Masculino
Elijo no responder
Veterano*:
No
Elijo no responder
INCLUYA LA INFORMACIÓN DE LOS INGRESOS: ¿Recibe ingresos actualmente?*
No
Frecuencia:
Semanal
Cada dos semanas
Dos veces al mes
Mensual
Cantidad bruta por cheque:
Residente 9 – Información básica
Nombre*:
Apellido*:
Fecha de nacimiento*:
¿Cuál es su raza?*:
Indígena Americano
Nativo de Alaska
Asiática
Negra o Afroamericano
Hawaiano o de otra isla del Pacífico
Blanca
Elijo no responder
Etnia*:
Hispano o latino
No hispano o latino
Elijo no responder
Género*:
Femenino
Masculino
Elijo no responder
Veterano*:
No
Elijo no responder
INCLUYA LA INFORMACIÓN DE LOS INGRESOS: ¿Recibe ingresos actualmente?*
No
Frecuencia:
Semanal
Cada dos semanas
Dos veces al mes
Mensual
Cantidad bruta por cheque:
RAP-1002A FORSFF (10-21)
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INFORMACIÓN SOBRE EL ALQUILER Y LOS SERVICIOS PÚBLICOS
¿Cuánto es la cantidad de su renta mensual?*
¿Está atrasado/a en el pago de la renta de algún mes?*
No
En caso afirmativo, incluya cualquier cuota de retraso que haya incurrido.
Mes y Año
Cantidad
¿Cuánto debe?*
¿Ha recibido un aviso de desalojo del administrador de la propiedad o del arrendador?*
No
¿Desea solicitar asistencia para los pagos futuros de renta?*
No
¿Por cuántos meses?*
¿Está atrasado/a en los pagos de los servicios públicos de algún mes?*
No
Meses de
Total de la
Servicio público
Nombre del proveedor
Número de cuenta
atraso
cantidad adeudada
¿Desea solicitar asistencia para los pagos futuros de los servicios públicos?*
No
Monto promedio
Servicio público
Nombre del proveedor
Número de cuenta
de la factura
INFORMACIÓN DEL PROPIETARIO
Nombre de la compañía o nombre completo del propietario*:
Dirección del negocio (Núm., calle)*:
Ciudad*:
Estado*:
Código postal*:
Correo electrónico del negocio*:
Número de teléfono de la oficina*:
RAP-1002A FORSFF (10-21)
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INFORMACIÓN BANCARIA DE ACH
Proporcione la información de su cuenta bancaria.
Número de cuenta*:
Confirme el número de cuenta*:
Número de identificacion bancaria (pagos ACH)*:
Confirme el número de identificacion bancaria*:
Nombre en la cuenta individual*:
Tipo de cuenta*:
Cheques
Ahorros
DOCUMENTOS QUE SE NECESITAN INCLUIR
Copia de su contrato de arrendamiento o alquiler actual
Identificación con foto del solicitante principal (requerido)
Comprobantes de ingresos (documento fiscal 1040 para el año calendario 2020 completo o talones de cheque más
recientes de 60 días calendario)
Comprobante de dificultades económicas (Aviso de desalojo, aviso de retraso en el pago, de no más de 30 días)
Factura de la electricidad (si corresponde)
Factura del gas (si corresponde)
Factura(s) de agua, alcantarillado y basura (si corresponde)
Aviso de interrupción de servicio (si lo hay)
Documentación de las dificultades económicas relacionadas con el COVID-19* (si corresponde)
Carta de despido de su empleador anterior
Talones de cheques de suficientes ciclos de pago para justificar una reducción de ingresos
Prueba de su solicitud de Seguro por Desempleo o PUA o de la presentación de reclamos semanales
Carta del empleador que indica el cambio de horario, la reducción de salario o el aviso de suspensión temporal
CERTIFICACIÓN
Mi nombre es
y yo resido en
.
Esta es mi residencia principal.
Certifico que toda la información presentada en esta solicitud es verdadera y precisa. Reconozco que puedo recibir los
fondos directamente para la asistencia en el pago de la renta si mi arrendador no lo solicita. Certifico que sólo utilizaré
estos fondos para pagar la renta o la renta atrasada, incluyendo cualquier tarifa o multa que actualmente le debo a mi
arrendador por no haber pagado la renta a tiempo. Entiendo que si los fondos de la asistencia para pagar la renta se
utilizan para cualquier otro propósito, puede resultar en un proceso penal y la descalificación para la asistencia futura.
Autorizo al DES a compartir mi información según sea necesario para verificar mi elegibilidad. Además autorizo a mis
proveedores de servicios públicos a compartir la información de mi cuenta de servicios públicos con el DES, y acepto que
mi proveedor de servicios públicos y sus agentes no serán legalmente responsables de ninguna manera por cualquier
consecuencia de dicha divulgación de mi información al DES. Esta autorización tendrá una vigencia de doce meses.
Firma:
Fecha:
Envíe este formulario y toda la documentación requerida a:
Fax: (602) 612-8282 (preferida)
O enviar por correo a:
Department of Economic Security
Emergency Rental Assistance
PO Box 19130
Phoenix, AZ 85009-9998
Programa y Empleador con Igualdad de Oportunidades • Servicios y ayudantes auxiliares para personas con
discapacidades están disponibles a petición • Para obtener este documento en otro formato u obtener información
adicional sobre esta política, comuníquese con el División de Servicios para Adultos y Personas de la Tercera Edad al
602-542-4446; Servicios de TTY/TDD: 7-1-1 • Available in English online or at the local office
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