"Solicitud De Asistencia Funeraria" - Washington, D.C. (Spanish)

Solicitud De Asistencia Funeraria es un formulario legal que fue publicado por el Washington DC Department of Human Services, una autoridad gubernamental que opera dentro de Washington, D.C..

Detalles del formulario:

  • La última versión proporcionada por el Washington DC Department of Human Services;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del formulario haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Washington Dc Department of Human Services.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download "Solicitud De Asistencia Funeraria" - Washington, D.C. (Spanish)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.8 / 5) 28 votes
Gobierno del Distrito de Columbia
Departamento de Servicios
Humanos
Administración de Seguridad
Económica
Solicitud de asistencia funeraria
Nombre del cliente:
Fecha de envío:
MEDIOS PARA ENVIAR ESTE FORMULARIO
En línea:
Por correo o en persona
Complete este formulario electrónicamente O
Department of Human Services
suba una copia impresa del mismo visitando el
Atn.: Burial Assistance Unit
sitio web del DHS en
Economic Security Administration
https://dcbenefits.dhs.dc.gov/
645 H Street NE, 4th Floor
Washington, DC 20002
Si tiene alguna pregunta, comuníquese con la Línea de Servicio al Cliente al (202) 727-5355. TTY
711
Para uso interno de la agencia únicamente
Nombre del caso:
Fecha de envío:
Número de caso:
Fecha de recepción:
El Programa de asistencia funeraria del Departamento de Servicios Humanos (DHS) del Distrito de Columbia
brinda ayuda para el pago de los costos funerarios de los residentes del Distrito que han fallecido con escasos
recursos. Los familiares de la persona que falleció pueden solicitar asistencia funeraria. Un familiar puede
pedirle a otra persona denominada "representante autorizado(a)" que complete la solicitud. Solo una persona
puede solicitar asistencia funeraria a nombre de la persona fallecida. La persona que hace la solicitud a
nombre de la persona fallecida debe tener la autoridad para hacer los arreglos del funeral.
Formulario de informe de cambios ESA
Iniciales del cliente:
______________
Gobierno del Distrito de Columbia
Departamento de Servicios
Humanos
Administración de Seguridad
Económica
Solicitud de asistencia funeraria
Nombre del cliente:
Fecha de envío:
MEDIOS PARA ENVIAR ESTE FORMULARIO
En línea:
Por correo o en persona
Complete este formulario electrónicamente O
Department of Human Services
suba una copia impresa del mismo visitando el
Atn.: Burial Assistance Unit
sitio web del DHS en
Economic Security Administration
https://dcbenefits.dhs.dc.gov/
645 H Street NE, 4th Floor
Washington, DC 20002
Si tiene alguna pregunta, comuníquese con la Línea de Servicio al Cliente al (202) 727-5355. TTY
711
Para uso interno de la agencia únicamente
Nombre del caso:
Fecha de envío:
Número de caso:
Fecha de recepción:
El Programa de asistencia funeraria del Departamento de Servicios Humanos (DHS) del Distrito de Columbia
brinda ayuda para el pago de los costos funerarios de los residentes del Distrito que han fallecido con escasos
recursos. Los familiares de la persona que falleció pueden solicitar asistencia funeraria. Un familiar puede
pedirle a otra persona denominada "representante autorizado(a)" que complete la solicitud. Solo una persona
puede solicitar asistencia funeraria a nombre de la persona fallecida. La persona que hace la solicitud a
nombre de la persona fallecida debe tener la autoridad para hacer los arreglos del funeral.
Formulario de informe de cambios ESA
Iniciales del cliente:
______________
I.
INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE
(Información sobre el familiar o "representante autorizado" que realiza la solicitud).
Nombre completo:
Dirección física:
Unidad:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Dirección postal (Si es diferente):
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Teléfono preferido:
Correo electrónico:
Relación con la
Padre o
Cónyuge
Hermano(a)
Abuelo(a)
Tío(a)
persona fallecida
madre
Si ninguna de las anteriores aplica, describa la relación.
II.
INFORMACIÓN DE LA PERSONA FALLECIDA
(Información sobre la persona fallecida)
Nombre completo:
Dirección física:
Unidad:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Fecha de nacimiento (de la persona fallecida)
Fecha del deceso
Género (marque una)
Masculino
Femenino
Si la persona fallecida tenía menos de 18 años al momento de la muerte, indique el nombre completo del padre o madre con quien
el/ella residía.
¿La persona fallecida estaba casada al momento de su deceso? (marque una)
No
Si la respuesta es SÍ, cuál es el nombre del cónyuge:
¿La persona fallecida vivía con su cónyuge al momento de la muerte? (marque una)
No
Si la respuesta es NO, explique por qué (por ejemplo, debido a la separación o ubicación en un asilo de ancianos)
Indique todas las personas que vivían con la persona fallecida al momento de la muerte. Asegúrese de indicar todos los hijos
dependientes del cónyuge/padre/madre sobreviviente. Si necesita espacio adicional, pase a la página 3.
Nombre
Relación con la persona fallecida
Edad
¿Dónde se encuentra actualmente el cuerpo?
¿La persona fallecida tenía seguro de vida?
No
Si la respuesta es SÍ, indique el nombre la compañía de seguros y el número de la póliza.
Indique el nombre de cada beneficiario de la póliza de seguro de vida, su relación con la persona fallecida y (si se conoce), el
monto que ya ha(n) recibido.
Formulario de informe de cambios ESA
Iniciales del cliente:
______________
Relación con la persona
Nombre
Monto recibido
fallecida
¿La persona fallecida estaba empleada al momento de su muerte?
No
Si la respuesta es SÍ, ¿dónde estaba empleado?:
¿El difunto tenía un lote de cementerio prepagado?
No
En caso afirmativo, ¿cuál es el valor de ese plan?
$
III. Tipo de servicio funerario solicitado
El Programa de asistencia funeraria proporciona $1,000.00 para ayudar a sufragar el costo de un funeral estándar o
$650.00 para ayudar con el costo de los servicios de cremación.
Indique qué tipo de asistencia está solicitando.
Asistencia para pagar
Asistencia para pagar
los gastos de entierro
los servicios de
estándar.
cremación.
IV.
Información financiera
1. Los ingresos de la persona fallecida y su cónyuge/padre/madre
Para determinar si la persona fallecida es elegible para asistencia funeraria, debe proporcionar la información sobre
sus ingresos y recursos financieros y las circunstancias financieras de ciertos familiares. Si la persona fallecida
estaba casada y vivía con su cónyuge al momento de la muerte, debe proporcionar información sobre las
circunstancias financieras del cónyuge. Si la persona fallecida era un niño menor de 18 años, debe suministrar
información sobre las circunstancias financieras de los padres.
Ingreso del cónyuge
Ingresos de la
Ingreso de los padres
persona fallecida
(complete este campo solo si
(complete esto solo si la
Indique el
Tipo de ingresos
la persona fallecida o vivía con
persona fallecida era un
monto del
su cónyuge al momento de la
niño menor de 18 años)
cheque
muerte)
Seguro social (jubilación o
discapacidad)
Otros beneficios de jubilación
Ingresos (después de impuestos)
TANF
Seguro de desempleo
Compensación del trabajador
Otro (describa)
2. Recursos de la persona fallecida y su cónyuge/padre/madre
Complete la siguiente información sobre los recursos actuales de la persona fallecida y su cónyuge o padre(s)
cuando corresponda.
Recursos del cónyuge (complete
Recursos de los padres
Recursos de la persona
este campo solo si la persona
(complete esto solo si la
Tipo de recursos
fallecida
fallecida vivía con su cónyuge al
persona fallecida era un niño
momento de la muerte)
menor de 18 años)
Efectivo (no en el banco)
Cuenta corriente
Cuenta de ahorros
Cuenta de cooperativa de
crédito
Certificado de ahorros
Acciones, bonos, mercado
monetario o fondo de inversión
Formulario de informe de cambios ESA
Iniciales del cliente:
______________
V. Miembros adicionales del grupo familiar
(Utilice esta sección si no pudo incluir a todos los miembros del grupo familiar en la página 2)
Derechos y responsabilidades Usted tiene derecho a que su solicitud sea procesada de manera oportuna. El DHS
procesará la solicitud dentro de los 3 días hábiles a partir de la fecha en que envíe la solicitud y suministrará toda la
información requerida.
1. Si no está satisfecho(a) con alguna acción tomada o falta de acción del DHS, tiene derecho a solicitar una
audiencia imparcial. Puede solicitar una audiencia imparcial diciéndole a su asistente social que desea
solicitar una audiencia, llamando a la Oficina de Reconsideración Administrativa y Apelaciones al (202) 698-
4147, o comunicándose con cualquier oficina de la ESA. Debe solicitar una audiencia dentro de los diez
primeros(10) días calendario a partir de la fecha de su aviso de decisión. Tiene derecho a recibir asesoría
legal en la audiencia.
2. Tiene derecho a registrarse para votar aquí hoy. El SSR le preguntará si desea registrarse para votar aquí
hoy.
Cada persona que presente una solicitud en nombre de un familiar fallecido tiene las siguientes
responsabilidades.
1. Debe proporcionar información completa y precisa lo mejor que pueda.
2. Debe proporcionar pruebas de cierta información, incluidos los ingresos y bienes de la persona fallecida y el
cónyuge, si está casado, y de los padres, si la persona fallecida es un hijo menor de edad.
3. Si se otorga asistencia funeraria, el funeral debe ser realizado por una de las empresas funerarias con las que
el Departamento de Servicios Humanos tiene contrato. A menos que se necesite un ataúd de gran tamaño, el
valor total del funeral no debe exceder los $2,000.00 (esta cifra de $2,000.00 no incluye los costos de
apertura y cierre). Si se requiere un ataúd de gran tamaño, el costo del funeral no debe exceder los
$3,000.00.
Su firma
Bajo pena de perjurio, declaro que todas las afirmaciones en esta solicitud son ciertas. Estoy de
acuerdo en cooperar con el Departamento de Servicios Humanos (DHS, en inglés) utilizando mis
propios recursos para satisfacer tanto como sea posible mi necesidad. Acepto presentar todos los
documentos de verificación solicitados o autorizar al Departamento a obtenerlos. He leído y entiendo
la información de Derechos y Responsabilidades incluida en esta sección. Certifico que tengo la
autoridad para hacer arreglos funerarios a nombre de la persona fallecida.
Si sus beneficios cambian, le enviaremos un aviso. Si no está de acuerdo con el cambio en los
beneficios, puede solicitar una audiencia imparcial. Si cree que el DHS ha cometido un error, puede
obtener una audiencia imparcial. Llame al (202) 698-4650 para obtener más información. También
puede llamar al (202) 727-8280.
Firma del destinatario:
Fecha:
Firma del testigo:
Fecha:
Formulario de informe de cambios ESA
Iniciales del cliente:
______________
Page of 4