"Solicitud Conjunta Para Asistencia Medica Cupones Para Alimentos Asistencia En Efectivo" - Washington, D.C. (Spanish)

Solicitud Conjunta Para Asistencia Medica Cupones Para Alimentos Asistencia En Efectivo es un formulario legal que fue publicado por el Washington DC Department of Human Services, una autoridad gubernamental que opera dentro de Washington, D.C..

Detalles del formulario:

  • La última versión proporcionada por el Washington DC Department of Human Services;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del formulario haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Washington Dc Department of Human Services.

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GOBIERNO DEL DISTRITO DE COLUMBIA
DEPARTMENTO DE SERVICIOS HUMANOS
ADMINISTRACION DE MANTENIMIENTO DE INGRESO
S
C
OLICITUD
ONJUNTA PARA
ASISTENCIA MÉDICA
CUPONES PARA ALIMENTOS
ASISTENCIA EN EFECTIVO*
DE D.C.
* PARA PERSONAS DISCAPACITADAS Y FAMILIAS CON NIÑOS
Si usted vive en D.C., puede usar este
formulario para solicitar beneficios. Si necesita
ayuda con este formulario, pídale ayuda a su
trabajador u otro empleado de IMA. También
puede llamar al (202) 724-5506. Intérpretes
gratis están disponibles.
Por favor, lleve este formulario al Centro de
Servicio de su área. Para saber cuál Centro le
queda más cerca, llame al (202) 724-5506.
También puede enviar este formulario por
correo a 645 H St., NE, Washington, DC 20002.
For Agency Use Only
Application
Recertification
Case Name
Case #
Date Rec'd
Prog. Approved
Date Disp.
Prog. Denied
GOBIERNO DEL DISTRITO DE COLUMBIA
DEPARTMENTO DE SERVICIOS HUMANOS
ADMINISTRACION DE MANTENIMIENTO DE INGRESO
S
C
OLICITUD
ONJUNTA PARA
ASISTENCIA MÉDICA
CUPONES PARA ALIMENTOS
ASISTENCIA EN EFECTIVO*
DE D.C.
* PARA PERSONAS DISCAPACITADAS Y FAMILIAS CON NIÑOS
Si usted vive en D.C., puede usar este
formulario para solicitar beneficios. Si necesita
ayuda con este formulario, pídale ayuda a su
trabajador u otro empleado de IMA. También
puede llamar al (202) 724-5506. Intérpretes
gratis están disponibles.
Por favor, lleve este formulario al Centro de
Servicio de su área. Para saber cuál Centro le
queda más cerca, llame al (202) 724-5506.
También puede enviar este formulario por
correo a 645 H St., NE, Washington, DC 20002.
For Agency Use Only
Application
Recertification
Case Name
Case #
Date Rec'd
Prog. Approved
Date Disp.
Prog. Denied
GOBIERNO DEL DISTRITO DE COLUMBIA
DEPARTMENTO DE SERVICIOS HUMANOS
ADMINISTRACION DE MANTENIMIENTO DE INGRESO
CENTROS DE SERVICIO
Anacostia Service Center
H Street Service Center
2100 Martin Luther King Avenue, SE
645 H Street, NE
Washington, DC 20020
Washington, DC 20002
Phone: (202) 645-4614
Phone: (202) 698-4350
Fax: (202) 727-3527
Fax: (202) 724-8964
Congress Heights Service Center
Fort Davis Service Center
4001 South Capitol Street, SW
3851 Alabama Ave., SE
Washington, DC 20032
Washington, DC 20020
Phone: (202) 645-4546
Phone: (202) 645-4500
Fax: (202) 645-4524
Fax: (202) 645-6205
Taylor Street Service Center
1207 Taylor Street, NW
Washington, DC 20011
Phone: (202) 576-8000
Fax: (202) 576-8740
Clientes pueden llamar a IMA (Servicios para Clientes) a (202) 724-5506
para determinar cuál centro de servicio es aplicable a usted basada en su dirección..
Su Información
Apellidos
Primer Nombre
Segundo nombre
Fecha de nacimiento Teléfono
Apt.
Dirección actual
Dirección de correo (si difiere)
Ciudad
Estado
Código Postal
Ciudad
Estado
Código Postal
Estoy solicitando:
Asistencia Médica
Cupones para Alimentos
IDA (Asistencia Interina de Discapacidad)
TANF/GC (Asistencia Temporal para Familias Necesitadas/Asistencia General para Niños)
Nota: Sus beneficios de Cupones para Alimentos empiezan el día en el cual hace la solicitud. Usted puede hacer la
solicitud inmediatamente. Asegúrese de escribir su nombre y dirección arriba y firmar su al pie de esta página.
Cupones para Alimentos Aceleradas
Es posible que pueda recibir Cupones para Alimentos en menos de una semana. Para ver si usted es elegible, por
favor díganos:
1. ¿Su ingreso de familia será más de $150 este mes?
No
2. ¿Tiene más de $100 en efectivo o en el banco?
No
3. ¿Su ingreso de este mes es más que sus gastos de vivienda (renta y utilidades)?
No
Si contestó NO a las preguntas anteriores, usted puede ser elegible. Por favor, díganos:
(a) ¿Cuál será su ingreso total este mes?
$
(b) ¿Cuánto pagó por vivienda (renta y utilidades) este mes?
$
Representante Autorizado
No
¿Quiere que alguien más sea su representante?
Si responde Sí, por favor provea la siguiente información:
Nombre de su representante autorizado:
Dirección de su representante:
Teléfono de su representante:
Reportar cambios
¿Qué quiere que haga su representante?
Hacer entrevistas
Usar tarjeta EBT
Firma
Al firmar abajo, doy permiso a DHS para obtener información sobre mi persona. DHS puede obtener esta información de mi
empleador, arrendatario (landlord), banco y compañía de utilidades. Doy permiso a todas estas personas a dar información
sobre mi persona a DHS. Creo que toda la información en todo este formulario de seis páginas es correcta. Sé que si doy
información falsa, puedo estar violando la ley. Sé que oficiales estatales y federales verificarán esta información. Estoy
dispuesto a ayudarles con sus investigaciones.
Estoy de acuerdo en seguir las reglas para beneficios de DHS. He recibido una copia de estas reglas. Sé que voy a tener que
hacer la recertificación para mis beneficios. También entiendo que mi hijo/a puede recibir cuidado de salud gratis a través de
"HealthCheck."
Representantes autorizados: Si el solicitante no puede firmar este formulario, usted puede firmarlo en su lugar. Al firmar, usted
certifica que esta persona quiere solicitar beneficios y está de acuerdo con las condiciones que aparecen anteriormente.
FECHA
FIRMA X
¿Quién vive con usted?
(Por favor incluya todas las personas en el hogar, inclusive si no está solicitando beneficios para ellos.)
¿Solicita
Relación a
¿Ciudadano
Fecha de
¿Comen
Segundo
para esta
Sexo
Número de Seguro
usted
de los
nacimiento Edad
Apellidos
Primer nombre
juntos?
nombre
persona?
(M/F)
Social*
(hijo, tía,
EE.UU.?
(Sí/No)
(Sí/No)
amigo, etc.)
(Sí/ No)**
1.
(self)
(n/a)
2.
3.
4.
5.
6.
7. ***
* Puede dejar en blanco si la persona no quiere beneficios. Sin embargo, todavía puede proveer información sobre el ingreso y los bienes de esta persona.
** Muchos inmigrantes son elegibles para beneficios. Para ver si usted es elegible, por favor llene toda la página 6. *** Añada adjunto otra hoja si más de siete personas viven en su casa.
Preguntas Generales
1. Usted es:
Soltero/a
Casado/a
Divorciado/a
Separado/a
Viudo/a
(No es necesario para Cupones para Alimentos)
2. ¿Alguien en su casa está embarazada?
(No es necesario para Cupones para Alimentos)
No
Si responde SÍ, ¿quién?
¿Cuándo está provisto que nazca el bebé?
¿Con qué frecuencia paga esto?
$
3. ¿Cuánto paga por cuidado infantil o cuidado de un anciano (guardería, niñera, etc.)?
4. ¿Usted está en un lugar de cuidado de largo plazo (asilo médico de ancianos, ICF-MR, CRF, etc.)?
No
Si responde SÍ, ¿dónde?
5. ¿Ha recibido beneficios de otro Estado en los últimos tres (3) meses?
No
Si responde SÍ, ¿dónde?
6. ¿Alguien que tiene 16 años o más asiste a la escuela o programa de entrenamiento de trabajo?
No
Si responde SÍ, ¿quién?
Nombre del programa o escuela
¿Cuántas horas a la semana?
7. En los últimos dos (2) meses, ¿alguien ha dejado de trabajar o ha disminuido las horas de trabajo?
Si responde SÍ, ¿quién?
No
¿Razón?
¿Cuándo fue el último día de trabajo?
Fecha de paga final:
Ingreso
Ingreso de trabajo
(antes de impuestos u otras deducciones: bruto no neto)
¿Con qué
frecuencia recibe
¿De cuánto es cada
Persona que
Nombre/Teléfono de
Fecha
el pago?
cheque de pago?
está trabajando
empleador
inicial
(semanalmente,
(antes de impuestos)
quincenalmente,
mensualmente, etc.)
$
(BRUTO)
$
(BRUTO)
Otro ingreso
¿Usted o alguien más tiene otro ingreso? Por favor, marque todas las categorías aplicables y escriba cada pago abajo.
SSI (Ingreso Suplemental de
Desempleo/ compensación de
Manutención infantil
Seguridad)
trabajadores
Seguro Social (no SSI)
Pensiones y jubilación
Ayuda con gastos
Beneficios de veteranos
Susidio para cuidado de
Otro
crianza (foster)/adopción
¿De cuánto es cada
¿Con qué frecuencia
cheque de pago?
recibe el pago?
Tipo de pago
¿Quién lo recibe?
(semanalmente,
(antes de impuestos y
quincenalmente,
deducciones)
mensualmente, etc.)
$
(BRUTO)
$
(BRUTO)
$
(BRUTO)
¿Alguien paga a su familia por comidas o para alquilar un cuarto (por ejemplo, un compañero de casa o inquilino)?
No Si responde Sí, ¿quién paga?
¿Cuánto paga cada mes? $
Recursos
Dinero en efectivo
¿Alguien tiene más de $1,000 en efectivo?
No
Si responde Sí, ¿cuánto? $
Cuentas bancarias
¿Alguien tiene más de $1,000 en el banco?
No
Si responde Sí, por favor añada adjunto su estado de cuenta del
banco más recién.
¿Alguien tiene seguro de vida que puede cambiar por dinero en
No
Seguro de vida
efectivo?
Si responde Sí, ¿cuánto dinero recibiría si lo cambiaría hoy?
$
Propiedad real
¿Alguien es dueño de propiedad aparte de la casa donde vive?
Sí*
No
(Por ejemplo: barcos, propiedad real, bienes raíces)
Otro
¿Alguien tiene acciones, bonos, etc.?
Sí*
No
Transferencias
¿Ha vendido, intercambiado o regalado algo que valía
Sí*
No
más de $1,000 durante los últimos tres (3) años?
* Si responde Sí, por favor añada adjunto una descripción.
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