Formulario DMV-MF-DPLP-01 "Solicitud Para Carteles Y Etiquetas De Estacionamiento Para Discapacitados" - Washington, D.C. (Spanish)

Qué es Formulario DMV-MF-DPLP-01?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Washington DC Department of Motor Vehicles, una autoridad gubernamental que opera dentro de Washington, D.C.. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 15 de junio de 2011;
  • La última versión proporcionada por el Washington DC Department of Motor Vehicles;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Disponible en French;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario DMV-MF-DPLP-01 haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Washington Dc Department of Motor Vehicles.

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GOBIERNO DEL DISTRITO DE COLUMBIA
DEPARTAMENTO DE VEHÍCULOS MOTORIZADOS
SOLICITUD PARA CARTELES Y ETIQUETAS DE
ESTACIONAMIENTO PARA DISCAPACITADOS
Solicito o pido la renovación de:
 Etiquetas de discapacidad
 Carteles de
 Etiquetas de
y carteles de
estacionamiento
discapacidad
estacionamiento para
para discapacitados
discapacitados
Si solicita carteles de estacionamiento para discapacitados:
Puede enviar este formulario por correo al Departamento de
Vehículos Motorizados de DC a la siguiente dirección: PO Box 90120 Washington, DC 20090, o por fax al 202-673-9908.
Si solicita etiquetas de discapacidad:
Puede enviar este formulario y un cheque por $10 o un giro postal (tarifa de reemplazo de
etiqueta) pagadero a
la Tesorería de DC
a la dirección antes mencionado. No se aceptará un fax.
INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE
Apellido
Primer nombre
Segundo nombre
Sufijo
Número de
Dirección
Ciudad/estado
Código postal
apartamento/unidad
WASHINGTON, DC
N.º de licencia de conductor (DLN, por sus siglas en
Fecha de
inglés)/n.º de identificación (IDN, por sus siglas en inglés)/n.º
Número de
Número actual de cartel/etiqueta
nacimiento
de seguro social (SSN, por sus siglas en inglés)
teléfono
(solo para las renovaciones)
Dirección de correo electrónico
El solicitante jura y afirma lo siguiente:
Usaré los carteles o etiquetas de discapacidad otorgados por el Departamento de Vehículos Motorizados de DC según
se establece en el Capítulo 27 del Título 18 de las reglamentaciones del Distrito de Columbia. Entiendo que los carteles
de estacionamiento para discapacitados o las etiquetas no son transferibles a ninguna otra persona y que solo yo puedo
utilizarlas. Un conductor designado podrá mostrar un cartel de estacionamiento para discapacitados solamente cuando
yo sea un pasajero en el vehículo en el cual se exhibe el cartel.
La información mencionada anteriormente es verdadera y correcta a mi leal saber y entender.
Fecha
Firma del solicitante:
AUTOCERTIFICACIÓN EN PERSONA
Si tiene alguna de las siguientes discapacidades, podrá realizar la certificación usted mismo si la solicita personalmente.
Marque la casilla que corresponda:
 Falta de una de las extremidades inferiores, o
A.
B.  No puede caminar sin la ayuda de una silla de ruedas motorizada.
No tendrá que completar la información médica o la certificación del médico que figuran en la página 2 si realiza la
solicitud en persona en el centro de servicios del Departamento de Vehículos Motorizados (DMV, por sus siglas en
inglés) de DC. Si envía este formulario por correo o por fax, deberá enviar la información médica y el certificado del
médico que figuran en la página 2.
Fecha
Firma del solicitante:
Quien haga una declaración falsa en este formulario estará violando la ley de DC y estará sujeto a una multa de hasta $1,000 o a 180 días de prisión, o
a ambas. (Código Oficial del D. C. § 22-2405).
(Ver al dorso)
Página 1
Rev. del DMV-MF-DPLP-01 del 07/15/2011
GOBIERNO DEL DISTRITO DE COLUMBIA
DEPARTAMENTO DE VEHÍCULOS MOTORIZADOS
SOLICITUD PARA CARTELES Y ETIQUETAS DE
ESTACIONAMIENTO PARA DISCAPACITADOS
Solicito o pido la renovación de:
 Etiquetas de discapacidad
 Carteles de
 Etiquetas de
y carteles de
estacionamiento
discapacidad
estacionamiento para
para discapacitados
discapacitados
Si solicita carteles de estacionamiento para discapacitados:
Puede enviar este formulario por correo al Departamento de
Vehículos Motorizados de DC a la siguiente dirección: PO Box 90120 Washington, DC 20090, o por fax al 202-673-9908.
Si solicita etiquetas de discapacidad:
Puede enviar este formulario y un cheque por $10 o un giro postal (tarifa de reemplazo de
etiqueta) pagadero a
la Tesorería de DC
a la dirección antes mencionado. No se aceptará un fax.
INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE
Apellido
Primer nombre
Segundo nombre
Sufijo
Número de
Dirección
Ciudad/estado
Código postal
apartamento/unidad
WASHINGTON, DC
N.º de licencia de conductor (DLN, por sus siglas en
Fecha de
inglés)/n.º de identificación (IDN, por sus siglas en inglés)/n.º
Número de
Número actual de cartel/etiqueta
nacimiento
de seguro social (SSN, por sus siglas en inglés)
teléfono
(solo para las renovaciones)
Dirección de correo electrónico
El solicitante jura y afirma lo siguiente:
Usaré los carteles o etiquetas de discapacidad otorgados por el Departamento de Vehículos Motorizados de DC según
se establece en el Capítulo 27 del Título 18 de las reglamentaciones del Distrito de Columbia. Entiendo que los carteles
de estacionamiento para discapacitados o las etiquetas no son transferibles a ninguna otra persona y que solo yo puedo
utilizarlas. Un conductor designado podrá mostrar un cartel de estacionamiento para discapacitados solamente cuando
yo sea un pasajero en el vehículo en el cual se exhibe el cartel.
La información mencionada anteriormente es verdadera y correcta a mi leal saber y entender.
Fecha
Firma del solicitante:
AUTOCERTIFICACIÓN EN PERSONA
Si tiene alguna de las siguientes discapacidades, podrá realizar la certificación usted mismo si la solicita personalmente.
Marque la casilla que corresponda:
 Falta de una de las extremidades inferiores, o
A.
B.  No puede caminar sin la ayuda de una silla de ruedas motorizada.
No tendrá que completar la información médica o la certificación del médico que figuran en la página 2 si realiza la
solicitud en persona en el centro de servicios del Departamento de Vehículos Motorizados (DMV, por sus siglas en
inglés) de DC. Si envía este formulario por correo o por fax, deberá enviar la información médica y el certificado del
médico que figuran en la página 2.
Fecha
Firma del solicitante:
Quien haga una declaración falsa en este formulario estará violando la ley de DC y estará sujeto a una multa de hasta $1,000 o a 180 días de prisión, o
a ambas. (Código Oficial del D. C. § 22-2405).
(Ver al dorso)
Página 1
Rev. del DMV-MF-DPLP-01 del 07/15/2011
N.º de licencia de conductor (DLN, por sus siglas en inglés)/n.º de
Nombre del solicitante
identificación (IDN, por sus siglas en inglés)/n.º de seguro social
(SSN, por sus siglas en inglés)
INFORMACIÓN MÉDICA
UN MÉDICO CERTIFICADO DEBE COMPLETAR ESTA SECCIÓN
L
A
D
:
AS PREGUNTAS DE LA
A LA
SE APLICAN A LAS DISCAPACIDADES A LARGO PLAZO
A. El solicitante, ¿perdió el uso de una (1) o ambas piernas?
 Sí
 No
B.
El solicitante, ¿se encuentra discapacitado de gravedad y no puede caminar sin la ayuda de un
dispositivo mecánico?
Nota: Entre los dispositivos mecánicos, se incluyen las sillas de ruedas, los andadores, las muletas,
los bastones y los aparatos ortopédicos largos para las piernas.
 Sí
 No
C.
El solicitante, ¿sufre de una afección o un problema respiratorio?
Nota: Teniendo en cuenta que la presión de oxígeno (PO2) del aire sea menor a 60 mmHg, la
capacidad vital forzada (CVF) sea menor al 50% del valor previsto, el volumen espiratorio máximo en
un segundo (VEMS) sea menor al 40% del valor previsto y el VEMS/CVF sea menor al 40% del valor
real cuando se lo mide en litros por medio de un espirómetro sobre la base de los valores normales
previstos para el sexo, la edad y la altura de la persona.
 Sí  No
D.
El solicitante, ¿tiene una discapacidad física a largo plazo que reduce considerablemente su
movilidad?
 Sí  No
L
E
:
A PREGUNTA
SE APLICA A LAS DISCAPACIDADES TEMPORALES
E.
El solicitante, ¿tiene una discapacidad física temporal que reduce considerablemente su movilidad?
 Sí  No
Si la respuesta fue “Sí”, el médico debe estimar la duración de la discapacidad:
Desde: _____________ Hasta: _______________
CERTIFICACIÓN DEL MÉDICO
Número de identificación del médico
Estado
Nombre del médico (en letra de imprenta)
Dirección
Número de teléfono
Dirección de correo electrónico
Firma del médico
Fecha
Quien haga una declaración falsa en este formulario estará violando la ley de DC y estará sujeto a una multa de hasta $1,000 o a 180 días de prisión, o
a ambas. (Código Oficial de DC § 22-2405).
Visite nuestro sitio web en
www.dmv.dc.gov
o llame al 311 en DC o al 202-737-4404 para obtener información adicional.
Para denunciar despilfarro, fraude o abuso por parte de cualquier organismo o funcionario gubernamental de DC., comuníquese con la Oficina del Inspector General de DC
llamando al 1-800-521-1639.
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Rev. del DMV-MF-DPLP-01 del 07/15/2011
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