"Medical Symptoms Checklist Template"

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PATIENT’S NAME:________________________________Please list your current medications on the Medical List form 
provided in your packet.  Be sure to spell correctly and list the dosage and amount of medication you are taking as 
listed on your prescription bottle.  Bringing in your medications for our review would be greatly appreciated.    
 
REVIEW OF SYSTEMS
Y N
Y N
Y N
GENERAL
STOMACH
NEUROLOGICAL
 
 
Headache 
 
 
Trouble swallowing 
 
 
Stroke 
 
 
Lethargy/Weakness 
 
 
Heartburn/Indigestion 
 
 
Seizures 
 
 
Chills/Night sweats 
 
 
Change in bowel habits 
 
 
Head injury 
 
 
Fever 
 
 
Loose Stool/diarrhea 
 
 
Memory loss 
 
 
Fainting spells/unconscious 
 
 
Black/Bloody Stools 
 
 
Confusion 
 
 
Weight loss 
 
 
Frequent stomach pain 
 
 
Trouble speaking 
 
 
Dizziness 
 
 
Vomiting blood 
 
 
Trouble swallowing 
 
 
EYES
 
 
Constipation 
 
 
Unsteady gait 
 
 
Wears glasses 
 
 
Irritable bowel 
 
 
Trouble walking 
 
 
Eyesight worsening 
 
 
Ulcers 
 
 
Arm/leg weakness 
 
 
Double vision 
 
 
Stomach/bowel cancer 
 
 
Arm/leg tingling 
 
 
Eye pain 
 
 
KIDNEY PROSTATE
 
 
Arm/leg numbness 
 
 
EARS/NOSE/THROAT
 
 
Frequent voiding 
 
 
PSYCHIATRIC
 
 
Deafness 
 
 
Burning on urination 
 
 
Nervous breakdown 
 
 
Noise in ears 
 
 
Pus/blood in urine 
 
 
Panic attacks 
 
 
Congestion/sneezing 
 
 
Trouble starting urination 
 
 
Cry often/depressed 
 
 
Sinus trouble/hay fever 
 
 
Dribble with cough/sneeze   
 
Worry a lot 
 
 
Nose bleeds 
 
 
Loss of urine control 
 
 
Considered suicide 
 
 
Sore throat or tongue 
 
 
Prostate disease/cancer 
 
 
Loss of interest in eating 
 
 
Hoarse voice 
 
 
Sexual difficulty 
 
 
Anxiety/tension 
 
 
Dental problem 
 
 
 
 
Loss of energy/fatigue 
 
 
SKIN
 
 
Rashes 
 
 
 
 
HEART
ENDOCRINE
Chest pain with exertion 
 
 
Birthmarks 
 
 
Unwanted weight change   
 
Heart attack 
 
 
Sores 
 
 
Change in skin 
 
 
Heart murmur 
 
 
Dry/oily skin 
 
 
Breast discharge 
 
 
Heart racing/palpitations 
 
 
Hair growth/loss 
 
 
Excessive thirst 
 
 
Irregular heart beat 
 
 
 
 
Excessive tiredness 
 
 
MUSCLE/BONE
Mitral valve prolapsed 
 
 
Back pain 
 
 
 
 
BREAST/MENSTRUAL
High blood pressure 
 
 
Neck pain 
 
 
Endometriosis 
 
 
Swollen feet/ankles 
 
 
Back surgery 
 
 
Are you pregnant? 
 
 
Heart valve replacement 
 
 
Arthritis 
 
 
Irregular menstrual 
 
 
period 
Atrial fibrillation 
 
 
Fibromyalgia 
 
 
Breast discharge 
 
 
LUNG
 
 
Aching muscles/joints 
 
 
Lumps in breast 
 
 
Lung cancer 
 
 
Shoe lift or brace 
 
 
SLEEP
 
 
Shortness of breath 
 
 
Bone/joint injury 
 
 
Dreams/sleep walk 
 
 
Chest pain 
 
 
Osteoporosis 
 
 
Legs twitch 
 
 
Coughing up phlegm 
 
 
HETATOLOGIC
 
 
Insomnia 
 
 
Cough up blood 
 
 
Blood disease 
 
 
Daytime drowsiness 
 
 
Wheezing/cough 
 
 
Enlarged glands 
 
 
Snores 
 
 
Pneumonia 
 
 
Bleed/bruise easily 
 
 
Breath holding/gasping 
 
 
 
 
 
Anemia/low blood 
 
 
Restless sleep 
 
 
 
 
 
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Y N
Y N
Y N
GENERAL
STOMACH
NEUROLOGICAL
 
 
Headache 
 
 
Trouble swallowing 
 
 
Stroke 
 
 
Lethargy/Weakness 
 
 
Heartburn/Indigestion 
 
 
Seizures 
 
 
Chills/Night sweats 
 
 
Change in bowel habits 
 
 
Head injury 
 
 
Fever 
 
 
Loose Stool/diarrhea 
 
 
Memory loss 
 
 
Fainting spells/unconscious 
 
 
Black/Bloody Stools 
 
 
Confusion 
 
 
Weight loss 
 
 
Frequent stomach pain 
 
 
Trouble speaking 
 
 
Dizziness 
 
 
Vomiting blood 
 
 
Trouble swallowing 
 
 
EYES
 
 
Constipation 
 
 
Unsteady gait 
 
 
Wears glasses 
 
 
Irritable bowel 
 
 
Trouble walking 
 
 
Eyesight worsening 
 
 
Ulcers 
 
 
Arm/leg weakness 
 
 
Double vision 
 
 
Stomach/bowel cancer 
 
 
Arm/leg tingling 
 
 
Eye pain 
 
 
KIDNEY PROSTATE
 
 
Arm/leg numbness 
 
 
EARS/NOSE/THROAT
 
 
Frequent voiding 
 
 
PSYCHIATRIC
 
 
Deafness 
 
 
Burning on urination 
 
 
Nervous breakdown 
 
 
Noise in ears 
 
 
Pus/blood in urine 
 
 
Panic attacks 
 
 
Congestion/sneezing 
 
 
Trouble starting urination 
 
 
Cry often/depressed 
 
 
Sinus trouble/hay fever 
 
 
Dribble with cough/sneeze   
 
Worry a lot 
 
 
Nose bleeds 
 
 
Loss of urine control 
 
 
Considered suicide 
 
 
Sore throat or tongue 
 
 
Prostate disease/cancer 
 
 
Loss of interest in eating 
 
 
Hoarse voice 
 
 
Sexual difficulty 
 
 
Anxiety/tension 
 
 
Dental problem 
 
 
 
 
Loss of energy/fatigue 
 
 
SKIN
 
 
Rashes 
 
 
 
 
HEART
ENDOCRINE
Chest pain with exertion 
 
 
Birthmarks 
 
 
Unwanted weight change   
 
Heart attack 
 
 
Sores 
 
 
Change in skin 
 
 
Heart murmur 
 
 
Dry/oily skin 
 
 
Breast discharge 
 
 
Heart racing/palpitations 
 
 
Hair growth/loss 
 
 
Excessive thirst 
 
 
Irregular heart beat 
 
 
 
 
Excessive tiredness 
 
 
MUSCLE/BONE
Mitral valve prolapsed 
 
 
Back pain 
 
 
 
 
BREAST/MENSTRUAL
High blood pressure 
 
 
Neck pain 
 
 
Endometriosis 
 
 
Swollen feet/ankles 
 
 
Back surgery 
 
 
Are you pregnant? 
 
 
Heart valve replacement 
 
 
Arthritis 
 
 
Irregular menstrual 
 
 
period 
Atrial fibrillation 
 
 
Fibromyalgia 
 
 
Breast discharge 
 
 
LUNG
 
 
Aching muscles/joints 
 
 
Lumps in breast 
 
 
Lung cancer 
 
 
Shoe lift or brace 
 
 
SLEEP
 
 
Shortness of breath 
 
 
Bone/joint injury 
 
 
Dreams/sleep walk 
 
 
Chest pain 
 
 
Osteoporosis 
 
 
Legs twitch 
 
 
Coughing up phlegm 
 
 
HETATOLOGIC
 
 
Insomnia 
 
 
Cough up blood 
 
 
Blood disease 
 
 
Daytime drowsiness 
 
 
Wheezing/cough 
 
 
Enlarged glands 
 
 
Snores 
 
 
Pneumonia 
 
 
Bleed/bruise easily 
 
 
Breath holding/gasping 
 
 
 
 
 
Anemia/low blood 
 
 
Restless sleep 
 
 
 
 
 
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