ETA Formulario 9061 "Individual Characteristics Form (Icf) Work Opportunity Tax Credit" (Spanish)

Qué es ETA Formulario 9061?

Este es un formulario legal que fue publicado por el U.S. Department of Labor - Employment & Training Administration, el 1 de noviembre de 2016 y usado en todo el país. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de noviembre de 2016;
  • La última edición disponible publicada por el U.S. Department of Labor - Employment & Training Administration;
  • Fácil de usar y lista para imprimir;
  • Es suyo para completar y guardar en sus registros;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del ETA Formulario 9061 haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el U.S. Department of Labor - Employment & Training Administration.

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Individual Characteristics Form (ICF)
U.S. Department of Labor
Work Opportunity Tax Credit
Employment and Training Administration
SPANISH VERSION
Numero de Control (Para uso de
OMB Control No. 1205-0371
1.
Fecha de Expiración: 31 de Enero de
la Agencia solamente)
2020
Información del Solicitante
Fecha en que la información fue
2.
(Esta forma en Español
NO es la
oficial.
recibida.
Úsela solo para familiarizarse con las
preguntas. Luego conteste, firme, y
feche la forma en Ingles)
INFORMACION DEL PATRONO
3. Nombre del Patrono
4. Dirección y Teléfono del Patrono
5. Numero Federal ID (EIN) (P
atrono)
INFORMACION DEL SOLICITANTE
6. Nombre del Solicitante (Apellido,
7. Numero Seguro Social:
8. Ha trabajado para este patrono
Primer, Inicial)
antes?
Si ____ No ____
Si contesta “Si” provea la fecha
de su ultimo empleo:
_____________________
(Fecha)
REQUISITOS QUE HACEN AL SOLICITANTE ELEGIBLE PARA CERTIFICACION BAJO WOTC
9. Fecha en que comenzó a trabajar
10. Salario:
11. Posición/Titulo:
12. Tiene Ud., por lo menos 16 años, pero es menor de 40?
Si ___ No ___
Si contesta SI, provea su fecha de nacimiento: _____________________
13. Es Ud. un Veterano de las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos de América (USA)?
Si ___ No ___
Si contesta NO, llene el encasillado 14.
Si contesta SI, es Ud. miembro de una familia que recibió beneficios de “Pan y Trabajo”
(Aplica a Puerto Rico solamente o que recibió Cupones para Alimentos (Programa
Suplementario de Asistencia Nutricional (SNAP) (o sea, Food Stamps) por
lo menos por 3 mese durante los 15 meses antes de ser empleado?
Si ___ No___
Si contesta SI, provea nombre del beneficiario principal _______________________ y
el nombre de la ciudad/estado donde recibió los beneficios _________________,
O, es Ud. un Veterano con derecho a beneficios por Incapacidad Física relacionados con
su servicio militar?
Si ___ No ___
Si contesta SI, fue Ud. dado de baja del servicio activo militar un año antes de ser empleado? Si ___ No ___
O, estuvo Ud. desempleado por un periodo de por lo menos 6 meses durante el año antes
de ser empleado?
Si ___ No ___
14. Es Ud. miembro de una familia que recibió beneficios bajo el Programa Pan y Trabajo (en P.R.)
o beneficios bajo el Programa Suplementario de Asistencia Nutricional (SNAP) Cupones
de Alimento (o sea Food Stamps) durante los 6 meses antes de ser empleado?
Si ___ No___
O, recibió beneficios bajo el programan SNAP (Cupones de Alimentos) por un periodo de
3 meses durante los 5 meses antes de ser empleado pero ya no recibe estos beneficios?
Si ___ No ___
Si contesta SI, a cualquiera de las preguntas, provea el nombre del
beneficiario principal ________________________ y la ciudad/estado donde los beneficios
fueron recibidos____________________________.
Ciudad/Estado
Página 1 de 2
ETA Forma 9061 (Rev. Noviembre 2016)
Individual Characteristics Form (ICF)
U.S. Department of Labor
Work Opportunity Tax Credit
Employment and Training Administration
SPANISH VERSION
Numero de Control (Para uso de
OMB Control No. 1205-0371
1.
Fecha de Expiración: 31 de Enero de
la Agencia solamente)
2020
Información del Solicitante
Fecha en que la información fue
2.
(Esta forma en Español
NO es la
oficial.
recibida.
Úsela solo para familiarizarse con las
preguntas. Luego conteste, firme, y
feche la forma en Ingles)
INFORMACION DEL PATRONO
3. Nombre del Patrono
4. Dirección y Teléfono del Patrono
5. Numero Federal ID (EIN) (P
atrono)
INFORMACION DEL SOLICITANTE
6. Nombre del Solicitante (Apellido,
7. Numero Seguro Social:
8. Ha trabajado para este patrono
Primer, Inicial)
antes?
Si ____ No ____
Si contesta “Si” provea la fecha
de su ultimo empleo:
_____________________
(Fecha)
REQUISITOS QUE HACEN AL SOLICITANTE ELEGIBLE PARA CERTIFICACION BAJO WOTC
9. Fecha en que comenzó a trabajar
10. Salario:
11. Posición/Titulo:
12. Tiene Ud., por lo menos 16 años, pero es menor de 40?
Si ___ No ___
Si contesta SI, provea su fecha de nacimiento: _____________________
13. Es Ud. un Veterano de las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos de América (USA)?
Si ___ No ___
Si contesta NO, llene el encasillado 14.
Si contesta SI, es Ud. miembro de una familia que recibió beneficios de “Pan y Trabajo”
(Aplica a Puerto Rico solamente o que recibió Cupones para Alimentos (Programa
Suplementario de Asistencia Nutricional (SNAP) (o sea, Food Stamps) por
lo menos por 3 mese durante los 15 meses antes de ser empleado?
Si ___ No___
Si contesta SI, provea nombre del beneficiario principal _______________________ y
el nombre de la ciudad/estado donde recibió los beneficios _________________,
O, es Ud. un Veterano con derecho a beneficios por Incapacidad Física relacionados con
su servicio militar?
Si ___ No ___
Si contesta SI, fue Ud. dado de baja del servicio activo militar un año antes de ser empleado? Si ___ No ___
O, estuvo Ud. desempleado por un periodo de por lo menos 6 meses durante el año antes
de ser empleado?
Si ___ No ___
14. Es Ud. miembro de una familia que recibió beneficios bajo el Programa Pan y Trabajo (en P.R.)
o beneficios bajo el Programa Suplementario de Asistencia Nutricional (SNAP) Cupones
de Alimento (o sea Food Stamps) durante los 6 meses antes de ser empleado?
Si ___ No___
O, recibió beneficios bajo el programan SNAP (Cupones de Alimentos) por un periodo de
3 meses durante los 5 meses antes de ser empleado pero ya no recibe estos beneficios?
Si ___ No ___
Si contesta SI, a cualquiera de las preguntas, provea el nombre del
beneficiario principal ________________________ y la ciudad/estado donde los beneficios
fueron recibidos____________________________.
Ciudad/Estado
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ETA Forma 9061 (Rev. Noviembre 2016)
Individual Characteristics Form (ICF)
U.S. Department of Labor
Work Opportunity Tax Credit
Employment and Training Administration
(Continuacion)
SPANISH VERSION
15. Fue Ud. referido a un patrono por una Agencia de Rehabilitación Vocacional Estatal?
Si___ No ___
O, por un “Employment Network” bajo el programa “Ticket to Work” del Seguro Social?
Si___ No ___
O, por el Departamento de Asuntos del Veterano?
Si___ No ___
16. Es Ud., miembro de una familla que recibió asistencia TANF por lo menos en los últimos
18 meses antes de ser empleado?
Si ___ No ___
O, es Ud. miembro de una familia que recibió asistencia TANF por cualquier periodo de
18 meses comenzando estos beneficios después del 5 de agosto de 1997, y el ultimo periodo
de 18 meses que comenzó después del 5 de agosto de1997, termino 2 años antes de Ud. ser
empleado?
Si ___ No ___
O, su familia no cualificó para asistencia TANF durante 2 años antes de ser empleado pero
una ley Federal o estatal limito el período máximo para Ud. recibir esos pagos?
Si ___ No ___
Si contesta No, es Ud., miembro de una familia que recibió asistencia TANF por 9 meses
durante los 18 meses antes de ser empleado?
Si ___ No ___
Si contesta Si, provea el nombre del beneficiario principal _________________________
Nombre
y el nombre de la ciudad/estado donde los beneficios fueron recibidos ___________________________.
Ciudad/Estado
17. Fue Ud. convicto por un delito o violación a la ley y puesto en libertad después de la
encarcelación durante el año antes de Ud. ser empleado?
Si___ No ___
Si contesta SI, provea la fecha de apresamiento (o encarcelación) __________________ y
la fecha de excarcelación (o cuando fue puesto en libertad) _________________________.
Indique con un () si esta fue una convicción Federal ____ o Estatal ____.
18. Vive Ud. en un “Rural Renewal County (RRC) o en un Empowerment Zone?”
Si ___ No ___
19. Recibió Ud. beneficios de “Supplemental Security Income (SSI)” por cualquier mes y los beneficios
terminaron 60 días antes de ser empleado?
Si ___ No ___
20. Es Ud., un Veterano y ha estado desempleado por un período combinado de 6 meses (consecutivos o no)
durante el año inmediatamente antes de ser empleado?
Si___ No___
21. Es Ud., un Veterano y ha estado desempleado por un periodo combinado de, por lo menos, 4 semanas pero
menos de 6 meses durante el año inmediatamente antes de ser empleado?
Si___ No___
22. Ha estado Ud. desempleado por un periodo de no menos de 27 semanas consecutivas y durante o parte de este
tiempo ha recibido Ud. beneficios por desempleo?
Si___ No___
Si contesta SI, en qué eestado recibió los beneficios por desempleo en? __________________________
(estado)
23. Evidencia para documentar elegibilidad:
(Patronos: Favor de indicar con su nombre en este encasillado los documentos
que envió con esta forma o los que enviara luego. SWAs: Indiquen con su nombre, los documentos que usaron para determinar si
el empleado es elegible o no. El agente oficial que completo esta determinación deberá escribir sus iniciales y fecha en que dicha
determinación se llevó a cabo.)
Patrono o Veterano:
Someta documentación necesaria para corroborar su elegibilidad como Veterano Desempleado durante el periodo requerido (Vea
ejemplos de documentos/cartas en las Instrucciones de la versión oficial en Ingles de ETA Form 9061).
Preguntas 20, 21 y 22 (Ejemplos de documentación).
 Completar, fechar y firmar “Self-Attestation Form,” ETA Form 9175, OMB Exp. Date: MM/DD/YY
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(Rev. Noviembre 2016)
Certifico que esta información es verídica y correcta y entiendo que dicha información esta sujeta a verificación
.
24.(a). Firma:
24.(b)
25. Fecha:
Indique con un  quien firmo la forma:
(Vea instrucciones en el encasillado 23(b) para
saber quien firma este encasillado)
 Patrono,  Representante,  SWA,
 Agencia Participante,  Solicitante, o
 Padre/Guardián (si el solicitante es menor de edad)
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ETA Forma 9061 (Rev. Noviembre 2016)
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