DSHS Form 03-387 "Dshs Notice of Privacy Practices for Client Medical Information" - Washington (Serbo-Croatian)

This is a legal form that was released by the Washington State Department of Social and Health Services - a government authority operating within Washington.

The document is provided in Serbo-Croatian. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on September 1, 2021;
  • The latest edition provided by the Washington State Department of Social and Health Services;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;

Download a printable version of DSHS Form 03-387 by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the Washington State Department of Social and Health Services.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download DSHS Form 03-387 "Dshs Notice of Privacy Practices for Client Medical Information" - Washington (Serbo-Croatian)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.4 / 5) 26 votes
Page background image
Zavod za Socijalne i Zdravstvene Službe (DHSH)- Obavijest o
zaštiti privatnosti povjerljivih medicinskih informacija klijenata
Na snazi od 23. rujna 2013
DSHS Notice of Privacy Practices for Client Medical Information
Effective September 23, 2013
DHSH vas mora obavijestiti o pravima na pokrivenom pod Zakonom o prenosivosti zdravstvenih informacija i odgovornosti
(HIPAA, ili HIPAA, na engleskom). (45 CFR 164.520). DHSH je "hibridni entitet." Zakon ne pokriva sve programe DHSH-
komponente zdravstvene zaštite na web sajtu
a, HIPAA pokriva samo programe navedene kao
DSHS. Ova se obavijest
odnosi samo na klijente koje opslužuju pokriveni programi. Ova obavijest ne utječe na vašu podobnost za DHSH usluge.
Ova obavijest opisuje kako se mogu koristiti i objavljivati medicinski podaci o vama
i kako možete dobiti ove informacije. Pažljivo je pregledajte.
Što su PHI?
Zaštićene zdravstvene informacije (PHI) su medicinske informacije klijenta koje
posjeduju dijelovi DHSH-a na koje se odnosi HIPAA. PHI su medicinske informacije
povezane s vama o vašem zdravstvenom statusu ili stanju, zdravstvenoj skrbi koju
primate ili o plaćanju za vašu zdravstvenu zaštitu. DHSH mora zakonom zaštititi vaše
PHI.
Da bismo vam pomogli da vam služimo, možda ćete trebati da nam date medicinske ili
Koje PHI DHSH posjeduje o
zdravstvene podatke, uključujući vašu lokaciju, financijske podatke ili medicinske
meni?
podatke. Možda ćemo dobiti PHI o vama iz drugih izvora potrebnih da bismo vam
poslužili ili platili vašu njegu.
Tko može vidjeti moje PHI?
Vidimo samo najmanju količinu PHI-ja koja nam je potrebna za obavljanje naših poslova.
PHI možemo dijeliti s drugim programima ili osobama ako to dopušta zakon ili ako nam
to vi dopustite. Na primjer, vaše PHI se mogu dati na korištenje zdravstvenim tijelima i
drugim pružateljima zdravstvenih usluga za koordinaciju i plaćanje vaše zdravstvene
zaštite. Možemo dijeliti prošle, sadašnje ili buduće PHI.
Dijelimo samo vaše PHI koje su drugima potrebne da bi obavili svoj posao i kako to
Koje PHI dijeli DHSH?
dopušta zakon. Možete tražiti popis osoba koji su vidjeli vaše PHI u bilo koje svrhe.
Dijelimo PHI isključivo po potrebi za koordinaciju usluga i za liječenje, plaćanje i
Kada DHSH dijeli PHI?
zdravstvene usluge. Na primjer, možemo dijeliti informacije da bismo odlučili da li:
Treba pružiti medicinski tretman.
Možemo platiti usluge pružatelja zdravstvenih usluga.
Imate pravo na programe DHSH-a.
Briga koju dobivate od pružatelja usluga ispunjava zakonske standarde.
Možete vidjeti svoje PHI. Ako pitate, dobit ćete kopiju svojih PHI-ja. DHSH vam može
Mogu li vidjeti moje PHI?
naplatiti kopije.
Ako mislite da su vaše PHI netočne, možete nas pitati da promijenimo ili dodamo nove
Mogu li promijeniti moje PHI?
PHI. Možete tražiti i da pošaljemo bilo kakve promjene drugima koji imaju kopije vaših
PHI-ja.
DSHS 03-387 SC (REV. 09/2021) SERBOCROATIAN
Zavod za Socijalne i Zdravstvene Službe (DHSH)- Obavijest o
zaštiti privatnosti povjerljivih medicinskih informacija klijenata
Na snazi od 23. rujna 2013
DSHS Notice of Privacy Practices for Client Medical Information
Effective September 23, 2013
DHSH vas mora obavijestiti o pravima na pokrivenom pod Zakonom o prenosivosti zdravstvenih informacija i odgovornosti
(HIPAA, ili HIPAA, na engleskom). (45 CFR 164.520). DHSH je "hibridni entitet." Zakon ne pokriva sve programe DHSH-
komponente zdravstvene zaštite na web sajtu
a, HIPAA pokriva samo programe navedene kao
DSHS. Ova se obavijest
odnosi samo na klijente koje opslužuju pokriveni programi. Ova obavijest ne utječe na vašu podobnost za DHSH usluge.
Ova obavijest opisuje kako se mogu koristiti i objavljivati medicinski podaci o vama
i kako možete dobiti ove informacije. Pažljivo je pregledajte.
Što su PHI?
Zaštićene zdravstvene informacije (PHI) su medicinske informacije klijenta koje
posjeduju dijelovi DHSH-a na koje se odnosi HIPAA. PHI su medicinske informacije
povezane s vama o vašem zdravstvenom statusu ili stanju, zdravstvenoj skrbi koju
primate ili o plaćanju za vašu zdravstvenu zaštitu. DHSH mora zakonom zaštititi vaše
PHI.
Da bismo vam pomogli da vam služimo, možda ćete trebati da nam date medicinske ili
Koje PHI DHSH posjeduje o
zdravstvene podatke, uključujući vašu lokaciju, financijske podatke ili medicinske
meni?
podatke. Možda ćemo dobiti PHI o vama iz drugih izvora potrebnih da bismo vam
poslužili ili platili vašu njegu.
Tko može vidjeti moje PHI?
Vidimo samo najmanju količinu PHI-ja koja nam je potrebna za obavljanje naših poslova.
PHI možemo dijeliti s drugim programima ili osobama ako to dopušta zakon ili ako nam
to vi dopustite. Na primjer, vaše PHI se mogu dati na korištenje zdravstvenim tijelima i
drugim pružateljima zdravstvenih usluga za koordinaciju i plaćanje vaše zdravstvene
zaštite. Možemo dijeliti prošle, sadašnje ili buduće PHI.
Dijelimo samo vaše PHI koje su drugima potrebne da bi obavili svoj posao i kako to
Koje PHI dijeli DHSH?
dopušta zakon. Možete tražiti popis osoba koji su vidjeli vaše PHI u bilo koje svrhe.
Dijelimo PHI isključivo po potrebi za koordinaciju usluga i za liječenje, plaćanje i
Kada DHSH dijeli PHI?
zdravstvene usluge. Na primjer, možemo dijeliti informacije da bismo odlučili da li:
Treba pružiti medicinski tretman.
Možemo platiti usluge pružatelja zdravstvenih usluga.
Imate pravo na programe DHSH-a.
Briga koju dobivate od pružatelja usluga ispunjava zakonske standarde.
Možete vidjeti svoje PHI. Ako pitate, dobit ćete kopiju svojih PHI-ja. DHSH vam može
Mogu li vidjeti moje PHI?
naplatiti kopije.
Ako mislite da su vaše PHI netočne, možete nas pitati da promijenimo ili dodamo nove
Mogu li promijeniti moje PHI?
PHI. Možete tražiti i da pošaljemo bilo kakve promjene drugima koji imaju kopije vaših
PHI-ja.
DSHS 03-387 SC (REV. 09/2021) SERBOCROATIAN
Što ako su nekome drugome
Od vas će se možda tražiti da potpišete obrazac za dijeljenje vaših PHI ako:
potrebne moje PHI?
Nam je potrebna je vaša dozvola za pružanje usluga ili njege;
Želite da pošaljemo vaše PHI drugoj agenciji ili davatelju usluga iz razloga koji to
zakonom ne dopuštaju bez vašeg dopuštenja;
Želite da vaše PHI budu poslane nekom drugom, kao što je vaš odvjetnik, rođak
ili drugi predstavnik.
Vaše dopuštenje za dijeljenje vaših PHI je važeće do datuma koji postavite na obrazac.
Možemo dijeliti samo one PHI koje ste nabrojali u obrascu. Možete otkazati ili promijeniti
ovo dopuštenje pismenim putem (pisanjem DHSH-u).
Obavijest o zaštiti privatnosti povjerljivih medicinskih informacija klijenata
Na snazi od 23. rujna 2013
Može li DHSH dijeliti moje PHI
DHSH može dijeliti PHI bez vašeg dopuštenja u nekim slučajevima. Prema zakonu, od
bez mog dopuštenja?
nas može biti zatraženo ili nam je dozvoljeno dijeljenje vaših PHI. Neki primjeri uključuju
potrebu za:
Prijavljivanjem slučajeva zlostavljanja djece ili odraslih osoba ili zanemarivanja
Službe Zaštite Djece (Child Protective Services, na engleskom), policiji ili drugim
agencijama.
Omogućivanjem zapisa prema sudskim nalozima.
Davanjem PHI drugim agencijama koje pregledavaju rad DHSH.
Dijeljenjem PHI s agencijama koje licenciraju i pregledavaju medicinske
ustanove, poput staračkih domova i bolnica.
Dijeljenjem PHI s pružateljima usluga ili drugim agencijama kako bi se pobrinuli
za vas ili prema potrebi kako biste utvrdili da li ispunjavate uvjete za usluge ili
pogodnosti.
Davanjem PHI skrbnicima ili roditeljima maloljetnika.
Korištenjem PHI za istraživanje.
Korištenjem ili otkrivanjem PHI u hitnim slučajevima ili za pomoć u slučaju
katastrofe.
Možete tražiti da ograničimo upotrebu i dijeljenje vaših PHI, ali se DHSH ne mora složiti
Mogu li ograničiti dijeljenje
sa tim zahtjevom. Također možete tražiti da vam pošaljemo vaše PHI u drugom obliku ili
mojih PHI i kako to mogu
učiniti?
na drugo mjesto.
Što predstavlja kršenje
Kršenje je upotreba ili otkrivanje vaših PHI koje nije dopušteno u skladu sa zakonom,
uključujući gubitak krađom, pogreškom ili hakiranjem. Obavijestit ćemo vas poštom ako
pravila?
dođe do kršenja pravila o vašim PHI u skladu sa zakonom.
Da. Možete zadržati ovu obavijest. Ako ste primili ovu obavijest elektroničkim putem,
Mogu li dobiti kopiju ove
možete zatražiti papirnu kopiju, a mi ćemo vam je dati.
obavijesti?
Što ako se promijene prakse
Moramo se pridržavati ove obavijesti. Imamo pravo promijeniti ovu obavijest. Ako se
zakoni ili naša praksa o zaštiti privatnosti promijene, poslat ćemo vam podatke o novoj
privatnosti o PHI?
obavijesti i mjestu gdje je pronaći ili poslati ju vam.
Ako imate bilo kakvih pitanja u vezi s ovom obavijesti, možete se obratiti DHSH-ovom
Kome se mogu obratiti ako
službeniku za privatnost na
imam pitanja o ovoj
DSHSPrivacyOfficer@dshs.wa.gov
ili na broj (360) 902-
obavijesti ili mojim pravima
8278.
za u vezi sa PHI?
DSHS 03-387 SC (REV. 09/2021) SERBOCROATIAN
Kako mogu prijaviti kršenje
Ako smatrate da su vaša prava za zaštitu privatnosti u vezi PHI-ja prekršena, možete
podnijeti žalbu na:
mojih prava na privatnost u
vezi PHI-ja?
The DSHS Privacy Officer, Department of Social and Health Services, PO Box 45135,
Olympia WA 98504-5135 ili elektronskom poštom na
DSHSPrivacyOfficer@dshs.wa.gov. Ako podnesete žalbu, DHSH neće promijeniti ili
zaustaviti vaše usluge i ne smije preuzeti nikakve mjere protiv vas.
ILI
Podnesite svoju žalbu putem interneta na:
https://ocrportal.hhs.gov/ocr/cp/complaint_frontpage.jsf
ili pisanjem na: Office for Civil
Rights, US Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue,
S.W., Room 509F HHH Bldg., Washington, D.C. 20201, telefon (800) 368-1019. Sve
pritužbe DHSH moraju biti podnesene u roku od 180 dana od navodnog kršenja
privatnosti.
DSHS 03-387 SC (REV. 09/2021) SERBOCROATIAN
DHSH - OBAVIJEST O ZAŠTITI PRIVATNOSTI POVJERLJIVIH INFORMACIJA
Na snazi od 23. rujna 2013
Priznanje
(Potrebno kada DHSH pruža izravni zdravstveni tretman)
IME KLIJENTA
DATUM RODJENJA KLIJENTA
Primio sam kopiju Obavijesti o privatnosti od DHSH-a i imao sam priliku postavljati pitanja o tome kako će DHSH
koristiti i dijeliti moje osobne zdravstvene podatke.
POTPIS KLIJENTA ILI NJ. OSOBNOG PREDSTAVNIKA
DATUM
FOR DSHS USE ONLY (SAMO ZA SLUZBENIKE DHSH-a)
To be completed if unable to obtain signature of client or personal representative.
Describe efforts made to have the client acknowledge receipt of the Notice of Privacy Practices (NPP):
Describe reason why acknowledgement was not obtained:
STAFF MEMBER’S NAME AND TITLE (PLEASE PRINT)
ADMINISTRATION/DIVISION
STAFF’S SIGNATURE
DATE
DSHS 03-387 SC (REV. 09/2021) SERBOCROATIAN
Page of 4