Form MV-664.1I "Application for a Parking Permit or License Plates, for People With Severe Disabilities" - New York (Italian)

Form form mv-664.1i is a New York State Department of Motor Vehicles form also known as the "Form Mv-664.1i "application For A Parking Permit Or License Plates, For People With Severe Disabilities" - New York (italian)". The latest edition of the form was released in February 1, 2017 and is available for digital filing.

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COME FARE DOMANDA PER OTTENERE LE TARGHE O IL PERMESSO
DI PARCHEGGIO PER PERSONE AFFETTE DA DISABILITÀ GRAVI
dmv.ny.gov
ISTRUZIONI GENERALI
Leggere le pagine 1 e 2 del presente pacchetto prima di completare la domanda a pagina 3. Sono idonei a ricevere le targhe o il permesso di
parcheggio speciale i residenti nello Stato New York con una o più
gravi che ne riducono la
. Per una descrizione di
disabilità
mobilità
tali
vedere la Parte 2 della domanda a pagina 3 del pacchetto. Un permesso di parcheggio può essere emesso per una disabilità temporanea
disabilità
o permanente. I permessi vengono
.
è necessario essere il conducente o il proprietario di un veicolo
emessi a nome della persona disabile
Non
immatricolato per avere diritto a un permesso di parcheggio. Anche i bambini di qualsiasi età con disabilità grave sono idonei a ricevere i
permessi, così come i soggetti legalmente ciechi.
1) Per presentare la domanda per il permesso di parcheggio:
(a) Compilare la Parte 1 della domanda a pagina 3. In caso di
è necessario che un medico, dottore in
DISABILITÀ PERMANENTE,
osteopatia, assistente medico, infermiere praticante, dottore in podologia (per disabilità collegate al piede) oppure optometrista (per la
cecità) compili la sezione Certificazione medica relativa alla “disabilità permanente” nella Parte 2 del modulo di richiesta e restituisca
il modulo al richiedente. In caso di
con la necessità di utilizzare un dispositivo di assistenza, è necessario
DISABILITÀ TEMPORANEA
che un medico o un dottore in osteopatia compili la sezione Certificazione medica relativa alla “disabilità temporanea” nella Parte 2
del modulo di richiesta e restituisca il modulo al richiedente. NOTA: in caso di disabilità permanente, l’addetto dell’agenzia preposta al
rilascio può esentare il richiedente dal presentare la certificazione medica se la disabilità è evidente e visivamente identificabile (ad
esempio la perdita di un arto)
se si dispone
di targhe per persone con disabilità gravi.
OPPURE
già
(b)
È necessario presentare la domanda compilata all’agenzia preposta all’emissione nella città, località o villaggio di residenza.
Se si
NON INVIARE LA DOMANDA ALLA MOTORIZZAZIONE CIVILE (DMV) - IL DMV NON RILASCIA PERMESSI DI PARCHEGGIO.
dispone di una patente di guida o di un documento di identità emesso dalla Motorizzazione civile dello Stato di New York, è necessario
mostrarlo all’addetto dell’agenzia preposta al rilascio. L’addetto indicherà nel permesso le ultime tre cifre del numero di nove cifre riportato
sulla patente o sul documento di identità per consentire alle forze dell’ordine di identificare il reale titolare del permesso e limitare eventuali
abusi. NON È NECESSARIO DISPORRE DI UNA PATENTE DI GUIDA O DI UNA CARTA D’IDENTITÀ RILASCIATA DAL DMV
DELLO STATO DI NEW YORK PER OTTENERE IL PERMESSO, A MENO CHE NON SI SIA RESIDENTI NELLA CITTÀ DI NEW
YORK (non verrà rilasciato alcun permesso ai residenti della Città di New York che non forniscono una copia della propria patente di guida o
della carta d’identità insieme alla domanda, come descritto di seguito).
I permessi per i residenti della Città di New York sono rilasciati dal Dipartimento dei
RESIDENTI NELLA CITTÀ DI NEW YORK -
trasporti della Città di New York (New York City Department of Transportation, NYC DOT). I residenti nella Città di New York che
hanno bisogno del permesso dovranno inviare la domanda e una copia della propria patente di guida o della carta d’identità al NYC
Department of Transportation, Permits and Customer Service, 30-30 Thomson Ave, 2nd Floor, Long Island, NY 11101-3045. Per
ulteriori informazioni, chiamare il numero (718) 433-3100. Se non si fornisce con la domanda una copia della propria patente di
guida o della carta d’identità, il NYC DOT non rilascerà alcun permesso. Se si dispone di targhe per persone con disabilità gravi,
completare la Parte 1 e allegare una copia dei documenti di immatricolazione. Se si dispone di targhe personalizzate per persone con
disabilità gravi, allegare una fotografia della targa che riporti il simbolo internazionale di accesso (International Symbol of Access,
ISA). Leggere le importanti informazioni relative a “PARCHEGGIARE NELLA CITTÀ DI NEW YORK” a pagina 2.
Chiamare il numero (516) 227-7399 dell’Ufficio per le disabilità (Office of the
RESIDENTI NELLA CONTEA DI NASSAU -
Physically Challenged) della Contea di Nassau per sapere dove presentare la domanda.
Contattare l’amministrazione locale della città, località o villaggio di
TUTTI GLI ALTRI RESIDENTI DELLO STATO DI NEW YORK -
residenza per localizzare la più vicina agenzia preposta all’emissione dei permessi.
Molti addetti delle amministrazioni locali e alcuni
. La maggior parte delle agenzie accetta il modulo MV-664.1, tuttavia
dipartimenti di polizia sono abilitati all’emissione dei permessi
alcune agenzie utilizzano un modulo di richiesta diverso e non tutte rilasciano permessi per disabilità temporanee.
2) Per presentare la domanda per le targhe:
(a) La disabilità
essere di tipo permanente.
deve
(b) Il veicolo sul quale le targhe speciali verranno applicate deve essere
. È
immatricolato a nome della persona con disabilità
necessario avere un’età pari o superiore a 16 anni per poter immatricolare un veicolo a proprio nome.
(c) Compilare la Parte 1 della domanda a pagina 3. È necessario che un medico, dottore in osteopatia, assistente medico, infermiere
praticante, dottore in podologia (per disabilità collegate al piede) oppure optometrista (per la cecità) compili la sezione “Disabilità
permanente” nella Parte 2 del modulo di richiesta e restituisca il modulo al richiedente. NOTA: l’ufficio della Motorizzazione civile
può esentare il richiedente dal presentare la certificazione medica in caso di disabilità permanente che sia evidente e visivamente
identificabile (ad esempio la perdita di un arto)
se si dispone di un permesso di parcheggio permanente (di colore blu) per i
OPPURE
disabili. È necessario che i titolari del permesso lo esibiscano e che compilino la Parte 1 della domanda, allegando una copia della
richiesta relativa al permesso che riporta la certificazione medica o la dichiarazione del medico.
(d) È possibile
. Portare sempre la domanda completa con sé.
ricevere le targhe presso qualsiasi ufficio della Motorizzazione civile
-
Per la prima immatricolazione del veicolo è necessario fornire tutti gli elementi richiesti per un’immatricolazione originale uniti
alla prova di disabilità.
-
È necessario portare con sé le targhe del veicolo per sostituirle con quelle specifiche per persone con gravi disabilità. Compilare la domanda
di immatricolazione (modulo MV-82) e pagare 25,00 USD per le nuove targhe, contraddistinte dal simbolo internazionale di accesso (ISA).
-
Se la suddetta transazione non avviene in occasione del rinnovo dell’immatricolazione, ma in un qualsiasi altro momento, sarà
inoltre necessario corrispondere 3,75 USD aggiuntivi per le spese di transazione.
-
È possibile ricevere targhe personalizzate recanti il simbolo ISA dall’Ufficio targhe personalizzate (Custom Plates office) della
Motorizzazione civile. Per informazioni contattare il numero (518) 402-4838.
MV-664.1I (2/17)
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COME FARE DOMANDA PER OTTENERE LE TARGHE O IL PERMESSO
DI PARCHEGGIO PER PERSONE AFFETTE DA DISABILITÀ GRAVI
dmv.ny.gov
ISTRUZIONI GENERALI
Leggere le pagine 1 e 2 del presente pacchetto prima di completare la domanda a pagina 3. Sono idonei a ricevere le targhe o il permesso di
parcheggio speciale i residenti nello Stato New York con una o più
gravi che ne riducono la
. Per una descrizione di
disabilità
mobilità
tali
vedere la Parte 2 della domanda a pagina 3 del pacchetto. Un permesso di parcheggio può essere emesso per una disabilità temporanea
disabilità
o permanente. I permessi vengono
.
è necessario essere il conducente o il proprietario di un veicolo
emessi a nome della persona disabile
Non
immatricolato per avere diritto a un permesso di parcheggio. Anche i bambini di qualsiasi età con disabilità grave sono idonei a ricevere i
permessi, così come i soggetti legalmente ciechi.
1) Per presentare la domanda per il permesso di parcheggio:
(a) Compilare la Parte 1 della domanda a pagina 3. In caso di
è necessario che un medico, dottore in
DISABILITÀ PERMANENTE,
osteopatia, assistente medico, infermiere praticante, dottore in podologia (per disabilità collegate al piede) oppure optometrista (per la
cecità) compili la sezione Certificazione medica relativa alla “disabilità permanente” nella Parte 2 del modulo di richiesta e restituisca
il modulo al richiedente. In caso di
con la necessità di utilizzare un dispositivo di assistenza, è necessario
DISABILITÀ TEMPORANEA
che un medico o un dottore in osteopatia compili la sezione Certificazione medica relativa alla “disabilità temporanea” nella Parte 2
del modulo di richiesta e restituisca il modulo al richiedente. NOTA: in caso di disabilità permanente, l’addetto dell’agenzia preposta al
rilascio può esentare il richiedente dal presentare la certificazione medica se la disabilità è evidente e visivamente identificabile (ad
esempio la perdita di un arto)
se si dispone
di targhe per persone con disabilità gravi.
OPPURE
già
(b)
È necessario presentare la domanda compilata all’agenzia preposta all’emissione nella città, località o villaggio di residenza.
Se si
NON INVIARE LA DOMANDA ALLA MOTORIZZAZIONE CIVILE (DMV) - IL DMV NON RILASCIA PERMESSI DI PARCHEGGIO.
dispone di una patente di guida o di un documento di identità emesso dalla Motorizzazione civile dello Stato di New York, è necessario
mostrarlo all’addetto dell’agenzia preposta al rilascio. L’addetto indicherà nel permesso le ultime tre cifre del numero di nove cifre riportato
sulla patente o sul documento di identità per consentire alle forze dell’ordine di identificare il reale titolare del permesso e limitare eventuali
abusi. NON È NECESSARIO DISPORRE DI UNA PATENTE DI GUIDA O DI UNA CARTA D’IDENTITÀ RILASCIATA DAL DMV
DELLO STATO DI NEW YORK PER OTTENERE IL PERMESSO, A MENO CHE NON SI SIA RESIDENTI NELLA CITTÀ DI NEW
YORK (non verrà rilasciato alcun permesso ai residenti della Città di New York che non forniscono una copia della propria patente di guida o
della carta d’identità insieme alla domanda, come descritto di seguito).
I permessi per i residenti della Città di New York sono rilasciati dal Dipartimento dei
RESIDENTI NELLA CITTÀ DI NEW YORK -
trasporti della Città di New York (New York City Department of Transportation, NYC DOT). I residenti nella Città di New York che
hanno bisogno del permesso dovranno inviare la domanda e una copia della propria patente di guida o della carta d’identità al NYC
Department of Transportation, Permits and Customer Service, 30-30 Thomson Ave, 2nd Floor, Long Island, NY 11101-3045. Per
ulteriori informazioni, chiamare il numero (718) 433-3100. Se non si fornisce con la domanda una copia della propria patente di
guida o della carta d’identità, il NYC DOT non rilascerà alcun permesso. Se si dispone di targhe per persone con disabilità gravi,
completare la Parte 1 e allegare una copia dei documenti di immatricolazione. Se si dispone di targhe personalizzate per persone con
disabilità gravi, allegare una fotografia della targa che riporti il simbolo internazionale di accesso (International Symbol of Access,
ISA). Leggere le importanti informazioni relative a “PARCHEGGIARE NELLA CITTÀ DI NEW YORK” a pagina 2.
Chiamare il numero (516) 227-7399 dell’Ufficio per le disabilità (Office of the
RESIDENTI NELLA CONTEA DI NASSAU -
Physically Challenged) della Contea di Nassau per sapere dove presentare la domanda.
Contattare l’amministrazione locale della città, località o villaggio di
TUTTI GLI ALTRI RESIDENTI DELLO STATO DI NEW YORK -
residenza per localizzare la più vicina agenzia preposta all’emissione dei permessi.
Molti addetti delle amministrazioni locali e alcuni
. La maggior parte delle agenzie accetta il modulo MV-664.1, tuttavia
dipartimenti di polizia sono abilitati all’emissione dei permessi
alcune agenzie utilizzano un modulo di richiesta diverso e non tutte rilasciano permessi per disabilità temporanee.
2) Per presentare la domanda per le targhe:
(a) La disabilità
essere di tipo permanente.
deve
(b) Il veicolo sul quale le targhe speciali verranno applicate deve essere
. È
immatricolato a nome della persona con disabilità
necessario avere un’età pari o superiore a 16 anni per poter immatricolare un veicolo a proprio nome.
(c) Compilare la Parte 1 della domanda a pagina 3. È necessario che un medico, dottore in osteopatia, assistente medico, infermiere
praticante, dottore in podologia (per disabilità collegate al piede) oppure optometrista (per la cecità) compili la sezione “Disabilità
permanente” nella Parte 2 del modulo di richiesta e restituisca il modulo al richiedente. NOTA: l’ufficio della Motorizzazione civile
può esentare il richiedente dal presentare la certificazione medica in caso di disabilità permanente che sia evidente e visivamente
identificabile (ad esempio la perdita di un arto)
se si dispone di un permesso di parcheggio permanente (di colore blu) per i
OPPURE
disabili. È necessario che i titolari del permesso lo esibiscano e che compilino la Parte 1 della domanda, allegando una copia della
richiesta relativa al permesso che riporta la certificazione medica o la dichiarazione del medico.
(d) È possibile
. Portare sempre la domanda completa con sé.
ricevere le targhe presso qualsiasi ufficio della Motorizzazione civile
-
Per la prima immatricolazione del veicolo è necessario fornire tutti gli elementi richiesti per un’immatricolazione originale uniti
alla prova di disabilità.
-
È necessario portare con sé le targhe del veicolo per sostituirle con quelle specifiche per persone con gravi disabilità. Compilare la domanda
di immatricolazione (modulo MV-82) e pagare 25,00 USD per le nuove targhe, contraddistinte dal simbolo internazionale di accesso (ISA).
-
Se la suddetta transazione non avviene in occasione del rinnovo dell’immatricolazione, ma in un qualsiasi altro momento, sarà
inoltre necessario corrispondere 3,75 USD aggiuntivi per le spese di transazione.
-
È possibile ricevere targhe personalizzate recanti il simbolo ISA dall’Ufficio targhe personalizzate (Custom Plates office) della
Motorizzazione civile. Per informazioni contattare il numero (518) 402-4838.
MV-664.1I (2/17)
PAGINA 1 DI 4
UTILIZZO DELLE TARGHE E DEI PERMESSI DI PARCHEGGIO
È possibile utilizzare le targhe e i permessi nelle aree di parcheggio riservate
soltanto quando la persona disabile guida il
u
. Le persone non disabili non possono utilizzare il permesso di parcheggio o le targhe
veicolo o si trova a bordo di esso
speciali per parcheggiare negli spazi riservati; il parcheggio illegale in tali aree viola la Sezione 1203-c(4) della Legge su
traffico e veicoli (Vehicle and Traffic Law) dello Stato di New York e comporta l’applicazione di multe dai 50 ai 75 USD in
caso di prima occorrenza, da 75 a 150 USD in caso di seconda occorrenza entro due anni. A discrezione delle amministrazioni
comunali le multe possono essere anche di importo superiore. In caso di abuso o utilizzo scorretto del permesso di parcheggio
o delle targhe per disabili, gli stessi potrebbero essere revocati.
I permessi di parcheggio devono essere appesi allo specchietto retrovisore quando il veicolo è parcheggiato, ma devono essere
u
rimossi dallo specchietto quando il veicolo è in movimento.
In generale, le targhe e i permessi sono validi all’interno dello Stato di New York ovunque siano presenti aree di parcheggio
u
riservate a persone con disabilità. Tuttavia, l’utilizzo di targhe o permessi non implica l’esenzione dai regolamenti e dalle
imposte statali o locali relative al parcheggio né dai requisiti per l’ottenimento del permesso di parcheggio in una specifica
area. Le targhe e i permessi sono validi anche in molti altri stati, territori e paesi stranieri. Per viaggi al di fuori di New York,
verificare presso la polizia o l’agenzia della Motorizzazione civile nella zona in cui ci si trova per assicurarsi che il permesso o
la targa siano accettati.
Le aree di parcheggio riservate alle persone con disabilità devono essere contrassegnate da cartelli di dimensioni adeguate
u
installati in modo permanente in posizione rialzata, con il simbolo della sedia a rotelle. Tali cartelli devono essere posizionati a
un’altezza compresa tra i 5 e i 7 piedi al di sopra della superficie dell’area di parcheggio. La segnalazione degli spazi riservati
può comprendere anche l’uso di simboli o linee di colore blu.
Non è consentito parcheggiare nel corridoio di accesso
neppure se si dispone del permesso o delle
segnalato da strisce accanto agli spazi riservati alle persone con disabilità,
targhe. I corridoi di accesso servono a lasciare uno spazio adeguato a consentire il trasferimento in tutta sicurezza dal/al
veicolo delle persone che utilizzano sedie a rotelle o altri veicoli con attrezzature speciali.
Le aree di parcheggio per persone con disabilità vengono designate mediante ordinanze o normative locali. In caso di dubbi
u
riguardo al parcheggio per disabili in una determinata strada, contattare le autorità preposte alla manutenzione della stessa. In
caso di dubbi riguardo alla sosta riservata presso strutture con parcheggio al di fuori della strada, contattare il responsabile
della struttura o l’ispettore edile locale.
PARCHEGGIARE NELLA CITTÀ DI NEW YORK
u
La Città di New York (New York City, NYC) non riserva aree delle strade cittadine per disabili. La municipalità tuttavia
rilascia un permesso per la città (permesso rettangolare da esporre sul cruscotto) che consente a una persona con gravi
disabilità di parcheggiare negli appositi spazi riservati lungo i marciapiedi della città o nelle aree di sosta con parchimetro
senza pagare alcun pedaggio. Questo permesso non è valido al di fuori della Città di New York. È possibile ottenere un
permesso per la città e uno per lo stato di New York, rilasciati dal NYC DOT.
In tutto lo Stato e nella Città di New York sono disponibili spazi riservati al parcheggio in centri commerciali, distretti di uffici
o appartamenti e campus universitari. È possibile utilizzare le targhe speciali o il permesso statale per parcheggiare nelle
apposite aree di sosta presenti nei suddetti parcheggi al di fuori della strada.
Per uteriori informazioni o per ottenere la domanda per il permesso, è possibile visitare il sito Web del NYC DOT all’indirizzo
www.nyc.gov/dot o chiamare il numero (718) 433-3100. È inoltre possibile contattare il NYC DOT all’indirizzo:
NYC Department of Transportation
Permits and Customer Service
30-30 Thomson Avenue, 2nd Floor
Long Island City, NY 11101-3045
ESENZIONI DA PAGAMENTO CON PARCHIMETRO
u
In caso di disabilità di tipo motorio e di disabilità grave specifica che limiti la capacità di avvicinarsi o inserire il pagamento in
un parchimetro, è possibile ottenere un’esenzione dal pagamento con parchimetro. Tale esenzione consente al titolare di
parcheggiare nelle aree di sosta con parchimetro in qualsiasi città, località o villaggio dello Stato di New York (ad eccezione
della Città di New York) senza dover corrispondere il relativo pagamento. Per maggiori informazioni consultare i moduli MV-
664.1MP (Domanda per l’esenzione da pagamento con parchimetro per persone con disabilità gravi, Application for a Metered
Parking Waiver for Persons with Severe Disabilities) e MV-664.2MP (Informazioni sulle esenzioni da pagamento con
parchimetro, Metered Parking Waiver Information). Questi moduli sono disponibili presso l’agenzia locale preposta al rilascio
e sul sito Web della Motorizzazione civile all’indirizzo dmv.ny.gov.
MV-664.1I (2/17)
PAGINA 2 DI 4
STACCARE
DOMANDA PER OTTENERE TARGHE O PERMESSO DI
Attenzione:
TRATTEGGIO
lungo il
PARCHEGGIO PER PERSONE AFFETTE DA
É
e conservare le pagine
DISABILITÀ GRAVI
1 e 2 per conoscenza.
Si raccomanda di leggere le pagine 1 e 2 del presente pacchetto prima di compilare la domanda. In caso di richiesta per il permesso di
parcheggio, consegnare la domanda all’agenzia preposta al rilascio (amministrazione locale) della città, località o villaggio di residenza;
non
inviare la domanda alla Motorizzazione civile poiché i permessi di parcheggio non vengono emessi dalla Motorizzazione civile.
Parte 1 INFORMAZIONI RELATIVE ALLA PERSONA CON DISABILITÀ
(Compilare in stampatello e firmare dove indicato dalla freccia).
Cognome
Nome
Iniz. sec. nome
N. di telefono
(
)
Indirizzo: Via e N. civico
App. N.
Città
Stato
CAP
Data di nascita
o
o
o
o
Richiede:
Targhe (domanda alla Motorizzazione civile)
Permesso di parcheggio (domanda all’agenzia locale preposta).
Maschio
Femmina
Si dispone di targhe per persone con disabilità?
Residenti di NYC - Allegare una copia della patente di guida o del documento di identità. Se si è
o
o
Sì - Il numero della targa è:__________________
No
posseduto un permesso statale, riportare qui il numero di permesso:
Leggere la nota a pagina 4 prima di firmare
Se la firma è apposta da un genitore o
(Data)
(Firma della persona con disabilità o Firma di un genitore o tutore) —
tutore, indicare la relazione con la persona disabile accanto alla firma.
Parte 2 CERTIFICAZIONE MEDICA
NOTA: le DISABILITÀ PERMANENTI possono essere certificate da un medico (MD), dottore in osteopatia (DO), assistente medico (PA),
infermiere praticante (NP), dottore in podologia (DPM, per disabilità collegate al piede) oppure optometrista (OD, per la cecità). Le
, invece, possono essere certificate soltanto da un medico o dottore in osteopatia.
DISABILITÀ TEMPORANEE
Spuntare le caselle che descrivono la disabilità e indicare la diagnosi:
o
DISABILITÀ TEMPORANEA: Per persona con disabilità temporanea si intende un individuo che temporaneamente non è in grado di
deambulare senza l’utilizzo di un dispositivo di assistenza. I dispositivi di assistenza comprendono, a titolo esemplificativo e non limitativo,
tutori, bastoni, stampelle, protesi, altre persone, sedie a rotelle o deambulatori.
i permessi temporanei vengono rilasciati per un
IMPORTANTE:
periodo massimo di sei mesi, a prescindere dalla presunta data di guarigione.
______________________
_____________________________________________________
Data di guarigione presunta:
Diagnosi:
________________________________________________________________
Di quale dispositivo di assistenza si ha bisogno?
o
DISABILITÀ PERMANENTE: Una persona si dice “disabile in situazione di gravità” quando ha uno o più handicap, disabilità
o altre patologie indicate qui sotto che ne limitano la mobilità in modo PERMANENTE.
___________________________________________________
Diagnosi:_
Spuntare le condizioni applicabili:
o
o
o
Utilizzo di un dispositivo di ossigeno portatile
Legalmente cieco
Utilizzo limitato o assente di una o entrambe le gambe
o
o
Non in grado di camminare per più di 200 piedi senza fermarsi
Patologia cardiaca di classe III o IV (standard della American Heart Association)
o
Disfunzione neuromuscolare che limita gravemente la mobilità
o
Limitazioni gravi della capacità di camminare dovute a patologie ortopediche, neurologiche o artritiche
o
Limitazioni dovute a patologie respiratorie in misura tale che il volume espiratorio (respiratorio) forzato in un secondo, misurato mediante
spirometria, è inferiore a un litro, oppure la pressione arteriosa dell’ossigeno è inferiore a sessanta mm/hg dell’aria ambiente a riposo
o
Patologia o handicap fisico o mentale non indicato sopra, che costituisce una disabilità di pari livello e impone avversità anomale nell’utilizzo di
mezzi di trasporto pubblici, impedendo alla persona di muoversi se non con gravi difficoltà.
SPIEGARE DI SEGUITO IN CHE MODO LA DISABILITÀ LIMITA LA MOBILITÀ FUNZIONALE.
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
Nome MD/DO/DPM/NP/PA/OD
Licenza professionale N.
Indirizzo MD/DO/DPM/NP/PA/OD
N. di telefono
(
)
Leggere la nota a pagina 4 prima di firmare
(Firma MD/DO/DPM/NP/PA/OD)
(Data)
Part 3 FILE INFORMATION
(For Issuing Agent Use Only)
o
o
Blue
Red Parking Permit No. __________________ Date Issued:_______________ Date Expires:_____________________
o
o
First
Second
9-digit number from NYS Driver License/ID Card ______________________________
o
o
Denied
Revoked Reason:________________________________________________________________
_________________
(Date)
___________________________________________________________________________________
(Issuing Agent)
(Locality)
MV-664.1I (2/17)
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NOTA PER GLI UTENTI E I MEDICI PROFESSIONISTI
In base alla Legge su traffico e veicoli dello Stato di New York e al Codice di diritto penale,
produrre dichiarazioni false o fornire informazioni false in una richiesta di permesso di
parcheggio o targhe per persone con disabilità gravi è considerato un reato (minore o grave),
punibile con sanzioni pecuniarie, detentive o entrambe. Se il reato riguarda una domanda relativa
al permesso di parcheggio può inoltre comportare la responsabilità una sanzione civile con
valore compreso tra 250 e 1.000 USD.
Per gli utenti che richiedono targhe o permesso di parcheggio per persone con disabilità:
Apponendo la firma alla Parte 1 della presente domanda, l’utente certifica che:
le informazioni fornite nella domanda sono veritiere;
l
ha letto e compreso le condizioni relative a “Utilizzo delle targhe e dei permessi di parcheggio” indicate a
l
pagina 2; e
accetta di rispettare le suddette condizioni.
l
Per i medici professionisti che forniscono le informazioni di supporto relative a una richiesta
di targhe o permesso di parcheggio per persone con disabilità:
Apponendo la firma alla Parte 2 della presente domanda, il medico certifica che:
le informazioni mediche fornite nella domanda sono veritiere e complete; e
l
che, a suo parere, la persona indicata nella Parte 1 della domanda è qualificata dal punto di vista medico
l
per ricevere targhe o permessi di parcheggio per persone con disabilità, in base ai criteri medici
specificati nella Parte 2.
MV-664.1I (2/17)
dmv.ny.gov
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