Formulario MC008 "Viso Informativo Del Programa De Beneficiarios Con Derecho a Medicare" - California (Spanish)

Qué es Formulario MC008?

Este es un formulario legal que fue publicado por el California Department of Health Care Services, una autoridad gubernamental que opera dentro de California. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de octubre de 2011;
  • La última versión proporcionada por el California Department of Health Care Services;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Disponible en English;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario MC008 haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el California Department of Health Care Services.

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State of California–Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
AVISO INFORMATIVO
DEL PROGRAMA DE BENEFICIARIOS CON DERECHO A MEDICARE
Esta notificación es p ara ayudarle a decidir si usted desea solicit ar beneficios del Qualified
Medicare Beneficiary (QMB) Program (Programa de Beneficiarios con Derecho a Medicare). El
programa de Medi-Cal p agará los gastos de las primas de las Partes A y B, el coseguro y los
deducibles a aquellas personas elegibles p ara este programa. Usted puede solicit ar beneficios del
programa de QMB en el departamento local de servicios sociales de su condado.
Usted tiene que satisfacer cuatro requisitos si desea ser un Beneficiario con Derecho a Medicare
(QMB).
LOS CUATRO REQUISITOS SE ENUMERAN A CONTINUACIÓN:
1.
Un(a) QMB tiene que ser elegible para la Parte A de Medicare (Seguro de Hospital).
2.
Un(a) QMB tiene que tener ingresos equivalentes a 908 dólares o menos, si es soltero(a), o a
1,226 dólares o menos, si está casado(a) y vive con su cónyuge.
3.
Un(a) QMB tiene que poseer bienes por valor de 6,680 dólares como máximo, si es soltero(a), o
por 10,020 dólares, si está casado(a) y vive con su cónyuge.
4.
Un(a) QMB tiene que satisfacer otros requisitos y condiciones que forman parte del programa
de Medi-Cal, como, por ejemplo, ser residente de California.
A continuación se proporciona más información acerca de los cuatro requisitos del QMB.
REQUISITO 1
Un(a) QMB tiene que ser elegible para la Parte A de Medicare (Seguro de Hospital).
Ya tengo la Parte A de Medicare (Seguro de Hospital).
No tengo la Parte A de Medicare (Seguro de Hospital) , pero tengo entendido que tengo que
solicitar la Parte A en la oficina de Administración del Seguro Social, antes del 31 de marzo.
Tengo conocimiento de que puedo present ar una “solicitud condicional” p ara la Parte A y que
sólo la recibiré en el caso de que la prima sea pagada por el programa de Medi-Cal.
Ya he solicitado la Parte A de Medicare (Seguro de Hospital).
Solicitaré la Parte A antes del 31 de marzo.
REQUISITO 2
Un(a) QMB que no esté casado(a) o que no viva con su cónyuge debe tener
ingresos contables de 908 dólares como máximo. Un(a) QMB que viva con su cónyuge debe tener
ingresos contables de 1,226 dólares como máximo. Se espera que est as cantidades aumenten
en abril.
A continuación se proporcionan ejemplos de algunas de las clases de ingresos que se toman en
cuenta en el límite de ingresos de un(a)
QMB. Cuando una persona solicit a beneficios del
programa de QMB en el dep artamento de servicios sociales del condado, el condado t ambién
tendrá en cuent a otras clases de ingresos, y puede considerarlos de manera diferente a como se
indica en esta notificación. Por ejemplo, si hay uno o más menores de edad en el hogar , es posible
que se permitan ciertas deducciones que reducirían la cantidad de ingresos contables.
Anote en los espacios las cantidades correspondientes para ver si está cerca del límite.
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MC 008 Information Notice (SP) (10/11)
State of California–Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
AVISO INFORMATIVO
DEL PROGRAMA DE BENEFICIARIOS CON DERECHO A MEDICARE
Esta notificación es p ara ayudarle a decidir si usted desea solicit ar beneficios del Qualified
Medicare Beneficiary (QMB) Program (Programa de Beneficiarios con Derecho a Medicare). El
programa de Medi-Cal p agará los gastos de las primas de las Partes A y B, el coseguro y los
deducibles a aquellas personas elegibles p ara este programa. Usted puede solicit ar beneficios del
programa de QMB en el departamento local de servicios sociales de su condado.
Usted tiene que satisfacer cuatro requisitos si desea ser un Beneficiario con Derecho a Medicare
(QMB).
LOS CUATRO REQUISITOS SE ENUMERAN A CONTINUACIÓN:
1.
Un(a) QMB tiene que ser elegible para la Parte A de Medicare (Seguro de Hospital).
2.
Un(a) QMB tiene que tener ingresos equivalentes a 908 dólares o menos, si es soltero(a), o a
1,226 dólares o menos, si está casado(a) y vive con su cónyuge.
3.
Un(a) QMB tiene que poseer bienes por valor de 6,680 dólares como máximo, si es soltero(a), o
por 10,020 dólares, si está casado(a) y vive con su cónyuge.
4.
Un(a) QMB tiene que satisfacer otros requisitos y condiciones que forman parte del programa
de Medi-Cal, como, por ejemplo, ser residente de California.
A continuación se proporciona más información acerca de los cuatro requisitos del QMB.
REQUISITO 1
Un(a) QMB tiene que ser elegible para la Parte A de Medicare (Seguro de Hospital).
Ya tengo la Parte A de Medicare (Seguro de Hospital).
No tengo la Parte A de Medicare (Seguro de Hospital) , pero tengo entendido que tengo que
solicitar la Parte A en la oficina de Administración del Seguro Social, antes del 31 de marzo.
Tengo conocimiento de que puedo present ar una “solicitud condicional” p ara la Parte A y que
sólo la recibiré en el caso de que la prima sea pagada por el programa de Medi-Cal.
Ya he solicitado la Parte A de Medicare (Seguro de Hospital).
Solicitaré la Parte A antes del 31 de marzo.
REQUISITO 2
Un(a) QMB que no esté casado(a) o que no viva con su cónyuge debe tener
ingresos contables de 908 dólares como máximo. Un(a) QMB que viva con su cónyuge debe tener
ingresos contables de 1,226 dólares como máximo. Se espera que est as cantidades aumenten
en abril.
A continuación se proporcionan ejemplos de algunas de las clases de ingresos que se toman en
cuenta en el límite de ingresos de un(a)
QMB. Cuando una persona solicit a beneficios del
programa de QMB en el dep artamento de servicios sociales del condado, el condado t ambién
tendrá en cuent a otras clases de ingresos, y puede considerarlos de manera diferente a como se
indica en esta notificación. Por ejemplo, si hay uno o más menores de edad en el hogar , es posible
que se permitan ciertas deducciones que reducirían la cantidad de ingresos contables.
Anote en los espacios las cantidades correspondientes para ver si está cerca del límite.
Página 1 de 3
MC 008 Information Notice (SP) (10/11)
I. Anote las cantidades MENSUALES de la persona que desea ser QMB.
1. Cheque del Seguro Social
$
2. Beneficios de la VA (Administración de
Beneficios para Veteranos)
$
3. Intereses de cuentas bancarias o certificados
de depósito
$
4. Pensión de jubilación
$
5. Cualquier otro ingreso
$
6. Total—Sume las líneas 1 a 5
$
II. Si usted está casado(a) y vive con su cónyuge, anote las siguientes cantidades
MENSUALES de su cónyuge, incluso cuando él/ella quiera ser QMB.
7. Cheque del Seguro Social
$
8. Beneficios de la VA
$
9. Intereses de cuentas bancarias o certificados
de depósito
$
10. Pensión de jubilación
$
11. Cualquier otro ingreso
$
12. Total—Sume las líneas 7 a 11
$
III. Anote las cantidades MENSUALES de la persona en la sección I, y si está
casado(a), las del cónyuge en la sección II.
13. Ingresos brutos de la persona que desea ser QMB
$
14. Ingresos brutos del cónyuge
$
15. Total—Sume las líneas 13 y 14
$
16. Reste $65
$ –
65
17. Saldo
$
18. Divida entre 2
$
19. Total—Sume las líneas 6, 12, y 18
*$
* Si usted no está casado(a), est a cantidad no
puede exceder los 908 dólares. Si está
casado(a) y vive con su cónyuge, est a cantidad no puede exceder los 1,226 dólares. Sin
embargo, si tiene hijos o su cónyuge tiene bajos ingresos, est a cantidad puede
ser mayor.
Esta cantidad no será considerada hast a abril, si se le hizo un ajuste del costo de vida
conforme al Título
del Seguro Social.
II
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MC 008 Information Notice (SP) (10/11)
Un(a) QMB que no esté casado(a), o que no viva con su cónyuge, debe tener
REQUISITO 3
bienes contables por valor de 6,680 dólares como máximo. Un(a) QMB que está casado(a) y que
vive con su cónyuge debe tener bienes contables por valor de 10,020 dólares como máximo.
A continuación se le proporcionan algunos ejemplos de bienes cont ables. Import ante: La casa en
que su cónyuge y/o usted vive(n) no cuenta. El automóvil usado como transporte tampoco cuenta.
Si usted solicit a beneficios del dep artamento de asistencia pública del condado como
QMB, es
posible que el condado considere los bienes enumerados en este formulario de manera diferente.
Existen otra clase de bienes que el dep artamento de asistencia pública del condado t ambién tendrá
en cuenta. Estos otros bienes pueden cont ar o no en lo referente al límite de bienes del programa
de QMB.
Anote el valor de los siguientes bienes que la pertenezcan a usted, a su cónyuge o a ambos.
1. Cuentas corrientes
$
2. Cuentas de ahorros
$
3. Certificados de depósito
$
4. Acciones o valores
$
5. Bonos u obligaciones
$
6. Un segundo automóvil (valor menos la cantidad que aún debe) $
7. Una segunda casa (valor menos la cantidad que aún debe)
$
8. El valor de rescate en efectivo de las pólizas de seguro de
vida si el valor nominal combinado de todas las pólizas excede
los 1,500 dólares. (No incluya las pólizas de seguro “a plazos.”) $
9. Total—Sume las líneas 1 a 8
**$
**
La cantidad total no puede exceder los 6,680 dólares para una persona soltera, o los
10,020 dólares para una pareja.
Un(a) QMB debe cumplir con ciert as condiciones de Medi-Cal. Por ejemplo,
REQUISITO 4
bajo ciert as condiciones, aquellos beneficios de Medi-Cal recibidos por un(a) beneficiario(a)
después de cumplir los 55 años de edad son recuperables por el Est ado, después del fallecimiento
del mismo(a). La recuperación se puede hacer ya sea de los bienes del beneficiario(a) de Medi-Cal,
o de su distribuidor(a) o heredero(a), si al beneficiario(a) no le sobrevive(n) su cónyuge, hijos
menores o un(a) hijo(a) totalmente incapacitado(a).
Información adicional
Llame al dep artamento local de servicios sociales p ara obtener mayor información, o si desea
solicitar beneficios del programa de QMB.
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MC 008 Information Notice (SP) (10/11)
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