Formulario DHCS9052 "Formulario De Nueva Remision Al Programa Para Personas Con Impedimentos Geneticos (Ghpp)" - California (Spanish)

Qué es Formulario DHCS9052?

Este es un formulario legal que fue publicado por el California Department of Health Care Services, una autoridad gubernamental que opera dentro de California. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de junio de 2008;
  • La última versión proporcionada por el California Department of Health Care Services;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Disponible en English;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario DHCS9052 haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el California Department of Health Care Services.

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Estado de California – Agencia de Salud y de Servicios Humanos
Departamento de Servicios de Atención de la Salud de California
Programa para Personas con Condiciones Genéticos
FORMULARIO DE NUEVA REMISIÓN AL
PROGRAMA PARA PERSONAS CON IMPEDIMENTOS GENÉTICOS (GHPP)
Fecha: _____________________
Información sobre el cliente
Nombre:_____________________________________ Fecha de nac.:_______________ Sexo: M ___ F___
Condicion genetica que califica para el programa GHPP:___________________________________________
Dirección residencial:
______________________________________
No. de Seguro Social: __________________________
(Opcional)
______________________________________
No. de Medi-Cal: ______________________________
______________________________________
No. De Medi-Care: ____________________________
Dirección postal:
Otra cobertura de salud:
______________________________________
(Médica) ____________________________________
______________________________________
(Vista) ______________________________________
No. de teléfono: _________________________
(Dental) _____________________________________
Nombre y apellido de soltera de la madre: ______________________________________________________
Lugar de nacimiento: (ciudad, condado, estado/país)
________________________________________________________________________________________
Persona o entidad que lo remite: _____________________________________________________________
No. de teléfono: __________________________
Fax: ________________________________________
________________________________________________________________________________________
SÓLO PARA USO DE LOS SERVICIOS PARA LOS NIÑOS DE CALIFORNIA (CCS)
Condado: _______________________________
No. de CCS del niño: __________________________
Persona de contacto: ______________________
Centro de Cuidados Especiales del niño:
No. de teléfono: __________________________
____________________________________________
No. de fax: ______________________________
____________________________________________
Adjuntos (marque lo que corresponda)
Informes SCC anuales más recientes
Resultado de la prueba del ADN o de otra prueba que confirme el problema médico que lo califica para el GHPP
Información sobre futuras operaciones o trasplantes
Envíe un fax al GHPP, al 916-327-1112
La información solicitada en este formulario es requerida por el Departamento de Servicios de Atención de la Salud,
División de Servicios Médicos para Niños, Unidad GHPP para los fines de identificación y procesamiento de la
inscripción. No proporcionar la información solicitada podría resultar en demoras en la inscripción en el GHPP.
DHCS 9052 (07/08) Español
Estado de California – Agencia de Salud y de Servicios Humanos
Departamento de Servicios de Atención de la Salud de California
Programa para Personas con Condiciones Genéticos
FORMULARIO DE NUEVA REMISIÓN AL
PROGRAMA PARA PERSONAS CON IMPEDIMENTOS GENÉTICOS (GHPP)
Fecha: _____________________
Información sobre el cliente
Nombre:_____________________________________ Fecha de nac.:_______________ Sexo: M ___ F___
Condicion genetica que califica para el programa GHPP:___________________________________________
Dirección residencial:
______________________________________
No. de Seguro Social: __________________________
(Opcional)
______________________________________
No. de Medi-Cal: ______________________________
______________________________________
No. De Medi-Care: ____________________________
Dirección postal:
Otra cobertura de salud:
______________________________________
(Médica) ____________________________________
______________________________________
(Vista) ______________________________________
No. de teléfono: _________________________
(Dental) _____________________________________
Nombre y apellido de soltera de la madre: ______________________________________________________
Lugar de nacimiento: (ciudad, condado, estado/país)
________________________________________________________________________________________
Persona o entidad que lo remite: _____________________________________________________________
No. de teléfono: __________________________
Fax: ________________________________________
________________________________________________________________________________________
SÓLO PARA USO DE LOS SERVICIOS PARA LOS NIÑOS DE CALIFORNIA (CCS)
Condado: _______________________________
No. de CCS del niño: __________________________
Persona de contacto: ______________________
Centro de Cuidados Especiales del niño:
No. de teléfono: __________________________
____________________________________________
No. de fax: ______________________________
____________________________________________
Adjuntos (marque lo que corresponda)
Informes SCC anuales más recientes
Resultado de la prueba del ADN o de otra prueba que confirme el problema médico que lo califica para el GHPP
Información sobre futuras operaciones o trasplantes
Envíe un fax al GHPP, al 916-327-1112
La información solicitada en este formulario es requerida por el Departamento de Servicios de Atención de la Salud,
División de Servicios Médicos para Niños, Unidad GHPP para los fines de identificación y procesamiento de la
inscripción. No proporcionar la información solicitada podría resultar en demoras en la inscripción en el GHPP.
DHCS 9052 (07/08) Español