Form UB-108-FF "Name and Address Change Request" - Arizona (English/Spanish)

What Is Form UB-108-FF?

This is a legal form that was released by the Arizona Department of Economic Security - a government authority operating within Arizona. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on March 1, 2018;
  • The latest edition provided by the Arizona Department of Economic Security;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;
  • Fill out the form in our online filing application.

Download a fillable version of Form UB-108-FF by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the Arizona Department of Economic Security.

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Download Form UB-108-FF "Name and Address Change Request" - Arizona (English/Spanish)

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ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
UB-108-FF (3-18)
Unemployment Insurance Program
P.O. Box 29225, Mail Drop 5895 • Phoenix, AZ 85038
Fax: 602-364-1210, 602-364-1211 or 520-770-3357, 520-770-3358
NAME AND ADDRESS CHANGE REQUEST
To change your address or phone number, complete and sign this form, return it to the address or fax shown above.
For tax purposes, please keep your address and personal information up to date even if you are not currently filing claims.
If you need to CHANGE YOUR NAME, return this form to the Department with proof of name change documents (copy of
marriage license, divorce decree, etc.) to the address shown above.
CLAIMANT INFORMATION
Name Claim Filed Under (Last, First, M.I.)
Social Security Number
New Legal Name (Last, First, M.I.)
New Address (No., Street, P.O. Box)
City
State
Zip Code
Phone Number
CLAIMANT’S SIGNATURE
DATE
Equal Opportunity Employer/Program • Under Titles VI and VII of the Civil Rights Act of 1964 (Title VI & VII), and the Americans with
Disabilities Act of 1990 (ADA), Section 504 of the Rehabilitation Act of 1973, the Age Discrimination Act of 1975, and Title II of the Genetic
Information Nondiscrimination Act (GINA) of 2008; the Department prohibits discrimination in admissions, programs, services, activities,
or employment based on race, color, religion, sex, national origin, age, disability, genetics and retaliation. The Department must make a
reasonable accommodation to allow a person with a disability to take part in a program, service, or activity. Auxiliary aids and services
are available upon request to individuals with disabilities. To request this document in alternative format or for further information about
this policy, Contact your local office; TTY/TDD Services: 7-1-1. • Free language assistance for DES services is available upon request.
PETICIÓN DE CAMBIO DE NOMBRE Y DOMICILIO
Para cambiar su dirección o número de teléfono, llene y firme este formulario y devuélvalo a la dirección arriba indicada.
Para fines fiscales, por favor mantenga actualizada su dirección e información personal, aún cuando usted no esté
presentando reclamos. Si usted necesita CAMBIAR SU NOMBRE, devuelva este formulario al Departamento junto con
los documentos que comprueban el cambio de nombre (copia de la partida de matrimonio, sentencia de divorcio, etc.) a la
dirección arriba indicada.
INFORMACIÓN DEL RECLAMANTE
Nombre bajo el cual esta el reclamo (Apellido, nombre, inicial)
Número de seguro social
Nuevo nombre legal (Apellido, nombre de pila, inicial)
Nuevo domicilio (Núm., calle, apartado postal)
Ciudad
Estado
Código Postal
Número de teléfono
FIRMA DEL RECLAMANTE
FECHA
Programa y Empleador con Igualdad de Oportunidades • Bajo los Títulos VI y VII de la Ley de los Derechos Civiles de 1964 (Títulos VI
y VII) y la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 (ADA por sus siglas en inglés), Sección 504 de la Ley de Rehabilitación
de 1973, Ley contra la Discriminación por Edad de 1975 y el Título II de la Ley contra la Discriminación por Información Genética (GINA
por sus siglas en inglés) de 2008; el Departamento prohíbe la discriminación en la admisión, programas, servicios, actividades o el
empleo basado en raza, color, religión, sexo, origen, edad, discapacidad, genética y represalias. El Departamento tiene que hacer las
adaptaciones razonables para permitir que una persona con una discapacidad participe en un programa, servicio o actividad. Servicios
y ayudantes auxiliares para personas con discapacidades están disponibles a petición. Para obtener este documento en otro formato u
obtener información adicional sobre esta política, comuníquese con la oficina local; Servicios de TTY/TDD: 7-1-1. • Ayuda gratuita con
traducciones relacionadas a los servicios del DES está disponible a solicitud del cliente.
ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
UB-108-FF (3-18)
Unemployment Insurance Program
P.O. Box 29225, Mail Drop 5895 • Phoenix, AZ 85038
Fax: 602-364-1210, 602-364-1211 or 520-770-3357, 520-770-3358
NAME AND ADDRESS CHANGE REQUEST
To change your address or phone number, complete and sign this form, return it to the address or fax shown above.
For tax purposes, please keep your address and personal information up to date even if you are not currently filing claims.
If you need to CHANGE YOUR NAME, return this form to the Department with proof of name change documents (copy of
marriage license, divorce decree, etc.) to the address shown above.
CLAIMANT INFORMATION
Name Claim Filed Under (Last, First, M.I.)
Social Security Number
New Legal Name (Last, First, M.I.)
New Address (No., Street, P.O. Box)
City
State
Zip Code
Phone Number
CLAIMANT’S SIGNATURE
DATE
Equal Opportunity Employer/Program • Under Titles VI and VII of the Civil Rights Act of 1964 (Title VI & VII), and the Americans with
Disabilities Act of 1990 (ADA), Section 504 of the Rehabilitation Act of 1973, the Age Discrimination Act of 1975, and Title II of the Genetic
Information Nondiscrimination Act (GINA) of 2008; the Department prohibits discrimination in admissions, programs, services, activities,
or employment based on race, color, religion, sex, national origin, age, disability, genetics and retaliation. The Department must make a
reasonable accommodation to allow a person with a disability to take part in a program, service, or activity. Auxiliary aids and services
are available upon request to individuals with disabilities. To request this document in alternative format or for further information about
this policy, Contact your local office; TTY/TDD Services: 7-1-1. • Free language assistance for DES services is available upon request.
PETICIÓN DE CAMBIO DE NOMBRE Y DOMICILIO
Para cambiar su dirección o número de teléfono, llene y firme este formulario y devuélvalo a la dirección arriba indicada.
Para fines fiscales, por favor mantenga actualizada su dirección e información personal, aún cuando usted no esté
presentando reclamos. Si usted necesita CAMBIAR SU NOMBRE, devuelva este formulario al Departamento junto con
los documentos que comprueban el cambio de nombre (copia de la partida de matrimonio, sentencia de divorcio, etc.) a la
dirección arriba indicada.
INFORMACIÓN DEL RECLAMANTE
Nombre bajo el cual esta el reclamo (Apellido, nombre, inicial)
Número de seguro social
Nuevo nombre legal (Apellido, nombre de pila, inicial)
Nuevo domicilio (Núm., calle, apartado postal)
Ciudad
Estado
Código Postal
Número de teléfono
FIRMA DEL RECLAMANTE
FECHA
Programa y Empleador con Igualdad de Oportunidades • Bajo los Títulos VI y VII de la Ley de los Derechos Civiles de 1964 (Títulos VI
y VII) y la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 (ADA por sus siglas en inglés), Sección 504 de la Ley de Rehabilitación
de 1973, Ley contra la Discriminación por Edad de 1975 y el Título II de la Ley contra la Discriminación por Información Genética (GINA
por sus siglas en inglés) de 2008; el Departamento prohíbe la discriminación en la admisión, programas, servicios, actividades o el
empleo basado en raza, color, religión, sexo, origen, edad, discapacidad, genética y represalias. El Departamento tiene que hacer las
adaptaciones razonables para permitir que una persona con una discapacidad participe en un programa, servicio o actividad. Servicios
y ayudantes auxiliares para personas con discapacidades están disponibles a petición. Para obtener este documento en otro formato u
obtener información adicional sobre esta política, comuníquese con la oficina local; Servicios de TTY/TDD: 7-1-1. • Ayuda gratuita con
traducciones relacionadas a los servicios del DES está disponible a solicitud del cliente.