"Name Change Request Form" - Arizona

Name Change Request Form is a legal document that was released by the Arizona Department of Agriculture - a government authority operating within Arizona.

Form Details:

  • The latest edition currently provided by the Arizona Department of Agriculture;
  • Ready to use and print;
  • Easy to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;
  • Fill out the form in our online filing application.

Download a printable version of the form by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the Arizona Department of Agriculture.

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Download "Name Change Request Form" - Arizona

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For ADA/ESD Use Only 
Arizona Department of Agriculture (ADA) 
Brand #:_______________________ 
Licensing and Registration Section 
Check #:_______________________ 
1688 W. Adams, Phoenix, Arizona 85007 
Check Date: ____________________ 
Phone: (602) 542‐3578 
Check Amount: _________________ 
Fax: (602) 542‐0466 
Line #: ________________________ 
https://agriculture.az.gov 
 
Name Change Request 
(ARS 3‐1266) Fee: $10.00 
In order to change the current name on your brand file, it is necessary for you to declare the reason for the name 
change and provide documentation to that effect. 
 
Brand Number: 
 
Name changed from (old name): 
 
(Name as it appears on the current brand certificate) 
Address:  
 
 
 
 
Phone:    
 
 
Name changed to (new name):    
 
Address:  
 
 
 
 
Phone:   
 
 
Reason for name change: 
 
 
 
 
 
 
Please provide documentation resulting in the name change. (Example: Marriage License, Divorce 
Decree, etc.) 
Upon receipt of the above documents and the $10.00 fee, we will change our records and mail you a 
new brand certificate reflecting the change. 
 
 
 
 
Signature 
 
Printed Name 
 
 
Date 
If the ownership interest changes, according to Arizona Revised Statues, a Bill of Sale must be completed. 
For ADA/ESD Use Only 
Arizona Department of Agriculture (ADA) 
Brand #:_______________________ 
Licensing and Registration Section 
Check #:_______________________ 
1688 W. Adams, Phoenix, Arizona 85007 
Check Date: ____________________ 
Phone: (602) 542‐3578 
Check Amount: _________________ 
Fax: (602) 542‐0466 
Line #: ________________________ 
https://agriculture.az.gov 
 
Name Change Request 
(ARS 3‐1266) Fee: $10.00 
In order to change the current name on your brand file, it is necessary for you to declare the reason for the name 
change and provide documentation to that effect. 
 
Brand Number: 
 
Name changed from (old name): 
 
(Name as it appears on the current brand certificate) 
Address:  
 
 
 
 
Phone:    
 
 
Name changed to (new name):    
 
Address:  
 
 
 
 
Phone:   
 
 
Reason for name change: 
 
 
 
 
 
 
Please provide documentation resulting in the name change. (Example: Marriage License, Divorce 
Decree, etc.) 
Upon receipt of the above documents and the $10.00 fee, we will change our records and mail you a 
new brand certificate reflecting the change. 
 
 
 
 
Signature 
 
Printed Name 
 
 
Date 
If the ownership interest changes, according to Arizona Revised Statues, a Bill of Sale must be completed.