DLSE Form 1 "Initial Report or Claim" - California (English/Chinese)

What Is DLSE Form 1?

This is a legal form that was released by the California Department of Industrial Relations - Division of Labor Standards Enforcement - a government authority operating within California. Check the official instructions before completing and submitting the form.

Form Details:

  • Released on July 1, 2012;
  • The latest edition provided by the California Department of Industrial Relations - Division of Labor Standards Enforcement;
  • Easy to use and ready to print;
  • Available in Korean;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;
  • Fill out the form in our online filing application.

Download a fillable version of DLSE Form 1 by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the California Department of Industrial Relations - Division of Labor Standards Enforcement.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download DLSE Form 1 "Initial Report or Claim" - California (English/Chinese)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.7 / 5) 66 votes
Page background image
CLEAR
PRINT
LABOR COMMISSIONER, STATE OF CALIFORNIA (勞工處處長,加利福尼亞州)
DEPARTMENT OF INDUSTRIAL RELATIONS – DIVISION OF LABOR STANDARDS ENFORCEMENT (工業關係部門 - 勞工標準執行處)
僅供當局專用欄
初次報告或索償
Taken by:
Taken by: Office:
Case #:
Taken by:
Date filed:
SIC #:
請用正諧填寫或打入所有資料
請參閱隨附的指南,以協助你填寫此表格
RCI Complaint:
Action:
YES
NO
初 步 問 題
1. 你的索償是否關於公共工程項目? [如果你的回答是“是”,請停下,不要填寫此表格,並填寫”PW-1“索償表格代替。如果你的回答是
“否”,請繼續填寫此表格。]
2.
你是否已經向勞工處處長提出雇主對你報復的投訴?
[Retaliation complaint?]
,
是, 在: _________/________/________
[如果你有被不利報復,你可以提交一份報復的投訴
[yes, on: (date)]
[no]
並填寫另一種表格, “DLSE表格205。”]
3.
是否有工會合同覆蓋著你的工作?
[Union contract?]
[如果“是”,附上勞資談判協議的副本。]
[yes]
[no]
4.
是否有其他雇員也提交對您的雇主申請工資索償?
我不知道
[Other employees filing wage claims?]
[yes]
[no]
[I don’t know]
第 1部 份 : 語 言 協 助 及 代 表
5a
5b
. 你是否需要翻譯員?
. 如果在專欄5a選“是”,請填寫所需的語言
[Interpreter?]
[Language needed]
[yes]
[no]
6a
6b
. 如果你的索償是由律師或其他辯護者協助,填寫他的姓名和機構
. 辯護者的電話
[Advocate’s name & organization]
[Advocate’s phone #]
(
)
6c
. 你的辯護者的地址 (號碼,街號,層數, 單位號碼)
城市
郵遞區號
[Advocate’s address]
第 2部 份 : 你 的 資 料
7
8
9
10
11
.
. 你的姓氏
. 家庭電話
. 其他電話
. 生日日期
你的名字
[First Name]
[Last Name]
[Home phone]
[Other phone]
[Birth date]
(
)
(
)
12
. 你的郵寄地址 (街號,街名,單位號碼)
城市
郵遞區號
[Address]
第 3部 份 : 索 償 起 訴 (雇 主 的 資 料 )
13
14
15
. 雇主/企業名字
. 雇主的車輛牌照號碼#
. 雇主的電話
[Employer Name]
[Employer phone]
[Vehicle license plate #]
(
)
16
. 雇主/企業的地址 (街號,街名,層數,單位號碼)
城市
郵遞區號
[Employer address]
17
. 你的工作地址,如果和專欄16不同 (街號,街名,層數,單位號碼)
城市
郵遞區號
:
[Address where work performed]
18
19
. 負責人的全名 (名字,姓氏)
. 負責人的工作頭銜/職位
[Name of person in charge]
[Job title of person in charge]
20
21
22
23
. 業務類別
. 所做的工作類型
. 員工總人數
. 雇主是
[Business type]
[Type of work]
仍然在營業?
[Still in business?]
[# employees]
我不知道
[yes]
[no]
[I don’t know]
24
. 挑選描述你雇主的選框,如果你知道: ☐股份公司
☐個人公司
☐ 合夥公司
☐ 有限責任公司(LLC)
☐ 有限責任合伙公司(LLP)
[corporation]
[individual]
[partnership]
[LLC]
[LLP]
DLSE 表格 1 / 工資評審
(CHINESE) (REV. 7/2012)
( 第1頁,共 3 頁 )
CLEAR
PRINT
LABOR COMMISSIONER, STATE OF CALIFORNIA (勞工處處長,加利福尼亞州)
DEPARTMENT OF INDUSTRIAL RELATIONS – DIVISION OF LABOR STANDARDS ENFORCEMENT (工業關係部門 - 勞工標準執行處)
僅供當局專用欄
初次報告或索償
Taken by:
Taken by: Office:
Case #:
Taken by:
Date filed:
SIC #:
請用正諧填寫或打入所有資料
請參閱隨附的指南,以協助你填寫此表格
RCI Complaint:
Action:
YES
NO
初 步 問 題
1. 你的索償是否關於公共工程項目? [如果你的回答是“是”,請停下,不要填寫此表格,並填寫”PW-1“索償表格代替。如果你的回答是
“否”,請繼續填寫此表格。]
2.
你是否已經向勞工處處長提出雇主對你報復的投訴?
[Retaliation complaint?]
,
是, 在: _________/________/________
[如果你有被不利報復,你可以提交一份報復的投訴
[yes, on: (date)]
[no]
並填寫另一種表格, “DLSE表格205。”]
3.
是否有工會合同覆蓋著你的工作?
[Union contract?]
[如果“是”,附上勞資談判協議的副本。]
[yes]
[no]
4.
是否有其他雇員也提交對您的雇主申請工資索償?
我不知道
[Other employees filing wage claims?]
[yes]
[no]
[I don’t know]
第 1部 份 : 語 言 協 助 及 代 表
5a
5b
. 你是否需要翻譯員?
. 如果在專欄5a選“是”,請填寫所需的語言
[Interpreter?]
[Language needed]
[yes]
[no]
6a
6b
. 如果你的索償是由律師或其他辯護者協助,填寫他的姓名和機構
. 辯護者的電話
[Advocate’s name & organization]
[Advocate’s phone #]
(
)
6c
. 你的辯護者的地址 (號碼,街號,層數, 單位號碼)
城市
郵遞區號
[Advocate’s address]
第 2部 份 : 你 的 資 料
7
8
9
10
11
.
. 你的姓氏
. 家庭電話
. 其他電話
. 生日日期
你的名字
[First Name]
[Last Name]
[Home phone]
[Other phone]
[Birth date]
(
)
(
)
12
. 你的郵寄地址 (街號,街名,單位號碼)
城市
郵遞區號
[Address]
第 3部 份 : 索 償 起 訴 (雇 主 的 資 料 )
13
14
15
. 雇主/企業名字
. 雇主的車輛牌照號碼#
. 雇主的電話
[Employer Name]
[Employer phone]
[Vehicle license plate #]
(
)
16
. 雇主/企業的地址 (街號,街名,層數,單位號碼)
城市
郵遞區號
[Employer address]
17
. 你的工作地址,如果和專欄16不同 (街號,街名,層數,單位號碼)
城市
郵遞區號
:
[Address where work performed]
18
19
. 負責人的全名 (名字,姓氏)
. 負責人的工作頭銜/職位
[Name of person in charge]
[Job title of person in charge]
20
21
22
23
. 業務類別
. 所做的工作類型
. 員工總人數
. 雇主是
[Business type]
[Type of work]
仍然在營業?
[Still in business?]
[# employees]
我不知道
[yes]
[no]
[I don’t know]
24
. 挑選描述你雇主的選框,如果你知道: ☐股份公司
☐個人公司
☐ 合夥公司
☐ 有限責任公司(LLC)
☐ 有限責任合伙公司(LLP)
[corporation]
[individual]
[partnership]
[LLC]
[LLP]
DLSE 表格 1 / 工資評審
(CHINESE) (REV. 7/2012)
( 第1頁,共 3 頁 )
填寫你的名字: ________________________________________
第 4部 份 : 最 後 的 工 資 /空 頭 支 票
25.
26.
受雇的日期
[Hire date]
挑選適用你的選框:
___ /___/____
___/___/____
仍然為雇主工作
辭職 在:
被解雇 在:
____/____/_____
[Still working]
[Quit]
[Discharged]
其他(請註明):
_________________________________________________________________________________
27a
27b.
.
如果你是辭職,你是否有在72小時前
如果你是辭職,你是否有收到你最後的工資,包括所有的欠薪?
[If quit, paid wages?]
通知雇主?
[Quit with 72 hours notice?]
_______ /_______/_________
, 在:
[yes, on: (date)]
[yes]
[no]
[no]
28.
如果你是被解雇,你是否有收到你最後的工資,包括所有的欠薪?
[If discharged, paid wages?]
_______ /_______/_________
,在:
[yes, on: (date)]
[no]
29a.
29b.
你的工資是如何支付的?
[Payment method]
如果以支票支付,是否有任何工資被付空頭支票(例如,支
票不可兌現,因為雇主資金不足)?
[Bounced check?]
支票
現金
支票和現金
[check]
[cash]
[check & cash]
其他: ________________________________________
[yes]
[no]
第 5部 份 : 你
通常
的 工 作 小 時
30.
挑選適用的選框:
我的工作時間和工作天數通常每週都是相同的。
[Usually worked the same hours]
我的工作時間和/或工作天數每週都是不同或不規律的。如果選此框,而你亦要索償未支付的工資或用膳和
休息時期間被違反的額外補貼,你還應該填寫並提交DLSE表格55。
[Worked irregular hours]
31.
如果你的工作時間和工作天數通常是每週相同,請在下面作出最佳的估計,寫下在一般工作週你的通常工作時間,和用餐時間。不要填寫此表
格如果你的工作時間是太不規律因此不能去評估一般或平均每週的工作時間(請填寫DLSE表格55代替)。
[Typical work hours]
工作時間
工作時間
第一次用餐時
第一次用餐時
第二次用餐時
第二次用餐時
只限當你的工作需要分班
[split shift] :
開始
結束
間開始
間結束
間開始
間結束
(如適用)
(如適用)
(如適用)
(如適用)
第一個分班結束
第二個分班開始
工作週的
上午
上午
上午
上午
上午
上午
上午
上午
第1天
:
_______
_______
_______
_______
_______
_______
下午
下午
下午
下午
下午
下午
______
______
下午
下午
第一個分班結束
第二個分班開始
工作週的
上午
上午
上午
上午
上午
上午
上午
上午
第2天
:
_______
_______
_______
_______
_______
_______
下午
下午
下午
下午
下午
下午
______
______
下午
下午
第一個分班結束
第二個分班開始
工作週的
上午
上午
上午
上午
上午
上午
上午
上午
第3天
:
_______
_______
_______
_______
_______
_______
下午
下午
下午
下午
下午
下午
______
______
下午
下午
第一個分班結束
第二個分班開始
工作週的
上午
上午
上午
上午
上午
上午
上午
上午
第4天
:
_______
_______
_______
_______
_______
_______
下午
下午
下午
下午
下午
下午
______
______
下午
下午
第一個分班結束
第二個分班開始
工作週的
上午
上午
上午
上午
上午
上午
上午
上午
第5天
:
_______
_______
_______
_______
_______
_______
下午
下午
下午
下午
下午
下午
______
______
下午
下午
第一個分班結束
第二個分班開始
工作週的
上午
上午
上午
上午
上午
上午
上午
上午
第6天
:
_______
_______
_______
_______
_______
_______
下午
下午
下午
下午
下午
下午
______
______
下午
下午
第一個分班結束
第二個分班開始
工作週的
上午
上午
上午
上午
上午
上午
上午
上午
第7天
:
_______
_______
_______
_______
_______
_______
下午
下午
下午
下午
下午
下午
______
______
下午
下午
DLSE 表格 1 / 工資評審
(CHINESE) (REV. 7/2012)
( 續 – 第 2 頁,共 3 頁 )
第 6部 份 : 支 付 工 資
32
. 你是否被支付或承諾每個薪期得到固定金額的工資,不管你工作多少個小時(例如,每週400元,不論你工作多少個小時)?
[Fixed amount]
$
__________________
是: 我被支付
每天
每週
每兩週
每個月
每半個月
[Yes, I was paid]
[day]
[week]
[every 2 weeks]
[month]
[semi-monthly]
其他(請註明): _________________________________________
$
___________________
我被承諾
每天
每週
每兩週
每個月
每半個月
[Yes, I was promised]
[day]
[week]
[every 2 weeks]
[month]
[semi-monthly]
其他(請註明): _________________________________________
[No]
33b.
如果你是時薪僱員,你是否被支付或被承諾多過一個時薪價格
33a.
你是否時薪僱員?
[Hourly employee]
( 根據你的工作時間或不同的任務)?
[Various hourly rates]
:
是 (請描述)
[Yes, describe]
$
.
: 我被支付
[Yes]
[paid]
______________
每小時
[per hour]
$
.
我被承諾
[promised]
__________
每小時
[per hour]
[No]
[No]
34.
35.
?
你的薪酬是否按件計酬?
[piece rate]
[Yes]
[No]
你是否被支付佣金
[commission]
[Yes]
[No]
第 7部 份 : 工 資 ,補 償 和 被 欠 的 罰 款
36. 索償
索償期:
索償期:
掙得/索償金額
(挑選所有適用的選框)
開始日期
結束日期
(月/ 日/ 年)
(月/ 日/ 年)
正常工資 (非加班工時)
[regular wages]
$
[overtime]
加班工資(包括雙倍時間)
$
沒有用餐時間的額外補貼工資
$
[meal period wages]
沒有休息餐時間的額外補貼工資
$
[rest period wages]
[split shift premium]
分班/輪班補貼工資
$
報到時間的額外補貼工資
$
[reporting time pay]
$
佣金 ***
[commissions]
$
休假工資 ***
[vacation wages]
$
[business expenses]
業務費用
$
[unlawful deductions]
不正當的扣除額
:
[other]
其他(請註明)
$
:
填寫小計 (把所有掙得/索償金額加在一起共計)
$
[Subtotal]
:
填寫已支付的總金額
[Total Paid]
$
$
總計欠款 ( 小計減去已支付的總金額 )
:
[Grand Total Owed]
***
如果你要提出這索償,請提交額外的DLSE表格。查看“提交工資索償的說明”。
37.
被拖欠工資所需等候時間的罰款 [勞動法 §203]
挑選索償的選框:
被支付彈票或不能兌現支票所需等候時間 罰款(簽發資金不足的支票) [勞動法 §203.1]
我特此證明,以我知道和 / 或記憶,本人所提供的資料是真實的。索償金額是根據我最佳的
估計
,根據進一步的資料或許會調整,或根據DLSE提供
給我索償的援助。
姓名簽署
: __________________________________________________
日期: ________________________________________________
姓名正諧
: __________________________________________________
DLSE 表格 1 / 工資評審 (CHIINESE) (REV. 7/2012)
( 續 – 第 3 頁,共 3 頁 )
DO NOT WRITE ON THIS SIDE – For Office Use Only ( 僅供當局專用欄 )
Claimant:
Against:
Interpreter Needed:
Action Number:
Address of Claimant:
Address of Defendant:
Docket Date
Date Closed
DATE(S) CLAIM RECEIVED
Phone No. of Claimant:
Phone No. of Defendant:
Name & Address of Advocate:
Phone No. of Advocate:
Address change of Claimant as of:
Address change of Defendant as of:
DATE BOFE COMPLAINT
DATE RCI COMPLAINT
FILED
FILED
(if applicable)
(if applicable)
RECORD OF RECEIPTS
RECORD OF PAYMENTS TO CLAIMANT
Date
Check,
Receipt Number
Amount
Division Check
Date Paid
Balance Due
Signature/Remarks
Received
Cash, etc.
Number
CONFERENCE: DATES
PEND: DATES
NOTES:
Page of 4