DLSE WCA Form 1 "Initial Report or Claim" - California (Chinese)

This is a legal form that was released by the California Department of Industrial Relations - Division of Labor Standards Enforcement - a government authority operating within California.

The document is provided in Chinese. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on February 1, 2021;
  • The latest edition provided by the California Department of Industrial Relations - Division of Labor Standards Enforcement;
  • Easy to use and ready to print;
  • Available in Spanish;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;

Download a fillable version of DLSE WCA Form 1 by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the California Department of Industrial Relations - Division of Labor Standards Enforcement.

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打印
加利福尼亚州劳工局
劳资关系部——劳工标准执行司
仅限政府机关填写
初步报告或索偿表
案件接手人:
案件编号:
填表日期:
无关 ☐
有关 ☐
该索偿是否与 COVID-19 新冠病毒有关?
如果有关,请说明:
企业停业 ☐ 企业裁员 ☐ 无薪病假/病假被拒 ☐
(请说明):
排他费未付
其它
初步问题
1.
[如果您的回答是“是”,请勿填写此表格,请填写表格“PW-1”。如果您的回答是“否”,请继续填写此表格。]
您的索偿是否有关公共工程项目?
2.
您有没有向劳工局提出针对雇主的报复性投诉?
/
/
否 [如果您遭到过报复,您可以填写表格“RCI 1”来提出
是,日期:
报复投诉。
3.
您的工作有劳工合同吗?
[如果“是”,请附上“劳资协议”复印件。]
4. 其他员工是否也向您的雇主提出过工资索赔?
我不清楚
第 1 部分:语言援助及代表信息
5a
. 您是否需要翻译?
5b
. 如果您在 5a 中选择了“是”,请输入您需要的语言
6a
. 如果您有其他律师或法律顾问协助您提出索赔,请输入律师姓名和机构名称
6b
. 律师电话
(
)
6c
. 律师邮寄地址 (街道名称、街道号码、楼层、房间号)
城市
邮编
第 2 部分:您的信息
7
8
9
10
11
. 您的名字
. 您的姓
. 家庭电话
. 其它电话
. 出生日期
(
)
(
)
11a.
您的电子邮件地址
12
. 您的邮寄地址(街道名称、街道号码、公寓号码)
城市
邮编
第 3 部分:针对(雇主信息)提出的索赔
14
13
.
15
. 雇主 / 企业名称
. 雇主电话
雇主车辆牌照号码
(
)
15a. 雇主电子邮件地址
16
. 雇主 / 企业地址(街道名称、街道号码、楼层、房间号)
城市
邮编
17
. 工作地址,如果与第 16 栏不同(街道名称、街道号码、楼层、房间号)
城市
邮编
18
. 负责人姓名(名,姓)
19
. 职务 / 负责人职位
21
20
.
.
22
.
23
.
业务类型
工作类型
员工总数
雇主是否仍在经营?
不清楚
24
. 如果您知道,请勾选能更准确描述您雇主的选项: ☐公司
☐ LLC
☐ LLP
☐个人
☐ 合伙人
(page 1 of 3)
DLSE WCA 表格 1/ 工资裁定 (REV.
2/2021)
清除
打印
加利福尼亚州劳工局
劳资关系部——劳工标准执行司
仅限政府机关填写
初步报告或索偿表
案件接手人:
案件编号:
填表日期:
无关 ☐
有关 ☐
该索偿是否与 COVID-19 新冠病毒有关?
如果有关,请说明:
企业停业 ☐ 企业裁员 ☐ 无薪病假/病假被拒 ☐
(请说明):
排他费未付
其它
初步问题
1.
[如果您的回答是“是”,请勿填写此表格,请填写表格“PW-1”。如果您的回答是“否”,请继续填写此表格。]
您的索偿是否有关公共工程项目?
2.
您有没有向劳工局提出针对雇主的报复性投诉?
/
/
否 [如果您遭到过报复,您可以填写表格“RCI 1”来提出
是,日期:
报复投诉。
3.
您的工作有劳工合同吗?
[如果“是”,请附上“劳资协议”复印件。]
4. 其他员工是否也向您的雇主提出过工资索赔?
我不清楚
第 1 部分:语言援助及代表信息
5a
. 您是否需要翻译?
5b
. 如果您在 5a 中选择了“是”,请输入您需要的语言
6a
. 如果您有其他律师或法律顾问协助您提出索赔,请输入律师姓名和机构名称
6b
. 律师电话
(
)
6c
. 律师邮寄地址 (街道名称、街道号码、楼层、房间号)
城市
邮编
第 2 部分:您的信息
7
8
9
10
11
. 您的名字
. 您的姓
. 家庭电话
. 其它电话
. 出生日期
(
)
(
)
11a.
您的电子邮件地址
12
. 您的邮寄地址(街道名称、街道号码、公寓号码)
城市
邮编
第 3 部分:针对(雇主信息)提出的索赔
14
13
.
15
. 雇主 / 企业名称
. 雇主电话
雇主车辆牌照号码
(
)
15a. 雇主电子邮件地址
16
. 雇主 / 企业地址(街道名称、街道号码、楼层、房间号)
城市
邮编
17
. 工作地址,如果与第 16 栏不同(街道名称、街道号码、楼层、房间号)
城市
邮编
18
. 负责人姓名(名,姓)
19
. 职务 / 负责人职位
21
20
.
.
22
.
23
.
业务类型
工作类型
员工总数
雇主是否仍在经营?
不清楚
24
. 如果您知道,请勾选能更准确描述您雇主的选项: ☐公司
☐ LLC
☐ LLP
☐个人
☐ 合伙人
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DLSE WCA 表格 1/ 工资裁定 (REV.
2/2021)
您的打印姓名:
第 4 部分:最终工资 / 拒付支票
25. 雇佣日期
26. 请选择合适的选项:
/
/
/
/
/
/
仍在为雇 主工作
辞职日期
被解雇 日期
其他(请 说明):
27a
27b. 如果是您提出辞职,您是否收到包括所有欠薪在内的最终工资?
.
如果是您提出辞职,您是否提
前 72 小时通知了雇主?
/
/
是,日期:
28. 如果您被解雇,您是否收到包括所有欠薪在内的最终工资?
/
/
是,日期:
29b. 如果用支票支付,您的工资支票是否被“拒付”
29a. 您的工资是通过何种方式支付的?
(如:雇主资金不足,工资支票无法兑现)
支票
现金
支票和现金都有
其他:
第 5 部分:您通常的工作时间
30. 请选择合适的选项:
我的工作时间和工作 日通常与我每周工作的时间相同。
我的工作 时间和工作日每周都有变化或不规律。如果您选择了此项,并且您正在申请未付工资或
违反用餐和休息时间的规定,您还应填写并提交 DLSE FORM 55.
31. 如果您每周的工作时间和工作日通常是一样的,清在下面给出您通常工作的小时数和您在正常工作周内享受的大致免税用餐时
间。如果您的工作时间不规律,无法做出正常的或平均的每周工作时间的预估,请不要填写该表格(而应填写表格 DLSE
Form 55)
第 1 餐开始
第 1 餐结
第 2 餐开始
第 2 餐结
工作开始时
工作结束时
仅当您在轮班工作情况下填
时间
束时间
时间
束时间
写:
(如有)
(如有)
(如有)
(如有)
第 1 班次结束时
第 2 班次开始时间:
工作周的
上午
上午
上午
上午
上午
上午
第 1 天
间:
上午
下午
下午
下午
下午
下午
下午
上午
下午
下午
第 1 班次结束时
第 2 班次开始时间:
工作周的
上午
上午
上午
上午
上午
上午
间:
上午
第 2 天
下午
下午
下午
下午
下午
下午
上午
下午
下午
第 1 班次结束时
第 2 班次开始时间:
工作周的
上午
上午
上午
上午
上午
上午
间:
上午
第 3 天
下午
下午
下午
下午
下午
下午
上午
下午
下午
第 1 班次结束时
第 2 班次开始时间:
工作周的
上午
上午
上午
上午
上午
上午
间:
第 4 天
上午
下午
下午
下午
下午
下午
下午
上午
下午
下午
第 1 班次结束时
第 2 班次开始时间
工作周的
am
上午
上午
上午
上午
上午
间:
上午
第 5 天
pm
下午
下午
下午
下午
下午
上午
下午
下午
第 1 班次结束时
第 2 班次开始时间:
工作周的
am
上午
上午
上午
上午
上午
间:
上午
第 6 天
pm
下午
下午
下午
下午
下午
上午
下午
下午
第 1 班次结束时
第 2 班次开始时间:
工作周的
am
上午
上午
上午
上午
上午
间:
上午
第 7 天
pm
下午
下午
下午
下午
下午
上午
下午
下午
(page 2 of 3)
DLSE WCA 表格 1/ 工资裁定 (REV.
2/2021)
第 6 部分:薪资支付
32. 无论您工作了多少小时,您是否得到或被承诺在每个支付周期内支付固定数额的工资(例如,每周 400 美元,无论您工
作了多少小时)?是
$
每 2 周
支付给我
每半月
$
每 2 周
承诺给我
每半月
33a. 您是否是小时制员工? 是
33b. 如果您是一名小时制员工,您是否获得过或被承诺过超过一个小时的
工资(根据您工作的时间或不同的工作任务而定)?
$
支付给我
每小时。
$
如果是,请说明:
承诺给我
每小时。
34. 您是否按计件计酬?
35. 您是否是按佣金计酬?
第 7 部分:拖欠的工资、补偿和罚款
36. 索偿内容
应得 / 索偿金额
索偿期:
索偿期:
(请选择所有合适的选项)
开始日期
结束日期
(月/日/年)
(月/日/年)
正常工资(非加班时间)
$
加班工资(含双倍工资)
$
用餐期间工资
$
休息期间工资
$
倒班补偿
$
报时工资
$
佣金 ***
$
假期工资 ***
$
业务差旅费
$
非法克扣
$
带薪病假
$
带薪病假 基本食品部门行政令
其它 [请提供单独说明]
$
输入小计 (加上所有应得/索偿金额):
$
输入 总支付金额:
$
$
欠款总额 [小计减去总支付金额]:
37. 请勾选您在索偿的选项:
等待时间罚款 [劳动法 §203]
“拒付”支票罚款(资金不足的支票)[劳动法 §203.1]
拖欠工资罚款 [劳动法 §210]
拖欠工资违约金 [劳动法 §1194.2]
DLSE
索赔金额是根据我目前的最佳估算结果,有可能会根据进一步的资料或
提供的协助对我的索赔进行调整。
签名:
日期:
打印姓名:
(page 3 of 3)
DLSE WCA 表格 1/ 工资裁定 (REV.
2/2021)
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