DLSE WCA Formulario 1 "Informe O Reclamo Inicial" - California (Spanish)

Qué es DLSE WCA Formulario 1?

Este es un formulario legal que fue publicado por el California Department of Industrial Relations - Division of Labor Standards Enforcement, una autoridad gubernamental que opera dentro de California. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de febrero de 2021;
  • La última versión proporcionada por el California Department of Industrial Relations - Division of Labor Standards Enforcement;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Disponible en Chinese;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del DLSE WCA Formulario 1 haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el California Department of Industrial Relations - Division of Labor Standards Enforcement.

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~
I
I
I
I
BORRAR
IMPRIMIR
COMISIONADO LABORAL, ESTADO DE CALIFORNIA
DEPARTAMENTO DE RELACIONES INDUSTRIALES – DIVISIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE NORMAS LABORALES
Informe o Reclamo Inicial
PARA USO OFICIAL ÚNICAMENTE
Recibido por:
Caso #:
Presentado en la fecha:
En caso afirmativo, explique:
¿ESTE RECLAMO ESTÁ RELACIONADO CON EL COVID-19?
NO
Cierre de negocio
Despido
Horas de enfermedad impagas/negadas
Pago de exclusión no pagado
Otro (especificar):
PREGUNTAS PRELIMINARES
1.
¿Su reclamo se trata de una obra pública?
[Si su respuesta es "SÍ", DETÉNGASE AQUÍ, NO COMPLETE ESTE FORMULARIO, complete el
formulario de reclamo “PW-1”. Si su respuesta es "NO" continúe con este formulario].
2.
¿Ha completado una denuncia de represalia contra su empleador con el Comisionado Laboral?
SÍ, en:
/
/
NO [Si tomaron represalias contra usted, puede presentar una denuncia
Mes
Día
Año
por represalia con el formulario, “FORMULARIO DLSE 205”].
3.
¿Hay un contrato sindical que proteja su empleo?
[Si su respuesta es “SÍ,” adjunte una copia del convenio colectivo vigente.]
NO
4.
¿Hay otros empleados que vayan a presentar demandas salariales
SI
NO
NO LO SÉ
contra su empleador?
Parte 1: ASISTENCIA CON EL IDIOMA & REPRESENTACIÓN
.
.
5a
5b
¿Necesita un intérprete?
Si contestó que "SÍ" en el recuadro 5a ingrese el idioma que necesita
NO
.
.
6a
6b
Si lo está asistiendo con su reclamo un abogado o un defensor, ingrese el NOMBRE DE SU ABOGADO
TELÉFONO ABOGADO
y LA ORGANIZACIÓN
(
)
.
CIUDAD
ESTADO
CODIGO POSTAL
6c
La DIRECCIÓN DE SU ABOGADO
(número, calle, piso, suite)
Parte 2: SU INFORMACIÓN
.
.
9.
.
.
TÉLEFONO FIJO
7
8
10
11
Su NOMBRE
Su APELLIDO
OTRO TÉLEFONO
FECHA DE
(
)
(
)
NACIMIENTO
11a.
Su CORREO ELECTRÓNICO
.
CIUDAD
ESTADO
CÓDIGO POSTAL
12
Su DIRECCIÓN
(número, calle, número de departamento)
Parte 3: RECLAMO PRESENTADO EN CONTRA DE (INFORMACIÓN DEL EMPLEADOR)
.
.
.
13
14
15
telefono EMPLEADOR
EMPLEADOR / NOMBRE DEL NEGOCIO(S)
NÚMERO DE MATRÍCULA DEL VEHÍCULO
DEL EMPLEADOR
15a. DIRECCIÓN DEL EMPLEADOR
.
CIUDAD
ESTADO CÓDIGO POSTAL
16
DIRECCIÓN del EMPLEADOR / NEGOCIO
(número, calle, piso, suite):
CIUDAD
ESTADO CÓDIGO POSTAL
.
17
DIRECCIÓN donde usted trabaja, si trabaja en una dirección diferente del recuadro
(número, calle, piso, suite):
.
19.
PUESTO / POSICIÓN de LA PERSONA A CARGO
18
NOMBRE de la PERSONA A CARGO
(nombre, apellido)
.
.
.
.
20
21
23
22
TIPO DE NEGOCIO
TIPO DE TRABAJO REALIZADO
NÚMERO TOTAL DE
¿EL EMPLEADOR SIGUE CON EL NEGOCIO
ABIERTO?
EMPLEAADOS
NO
NO LO SÉ
.
24
Seleccione la opción que describe a su empleador, si lo sabe:
SOCIEDAD ANÓNIMA
INDIVIDUO
SOCIEDAD
LLC
LLP
DLSE WCA FORM 1 / WAGE ADJUDICATION (Spanish) (REV.
2/2021)
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I
I
I
I
BORRAR
IMPRIMIR
COMISIONADO LABORAL, ESTADO DE CALIFORNIA
DEPARTAMENTO DE RELACIONES INDUSTRIALES – DIVISIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE NORMAS LABORALES
Informe o Reclamo Inicial
PARA USO OFICIAL ÚNICAMENTE
Recibido por:
Caso #:
Presentado en la fecha:
En caso afirmativo, explique:
¿ESTE RECLAMO ESTÁ RELACIONADO CON EL COVID-19?
NO
Cierre de negocio
Despido
Horas de enfermedad impagas/negadas
Pago de exclusión no pagado
Otro (especificar):
PREGUNTAS PRELIMINARES
1.
¿Su reclamo se trata de una obra pública?
[Si su respuesta es "SÍ", DETÉNGASE AQUÍ, NO COMPLETE ESTE FORMULARIO, complete el
formulario de reclamo “PW-1”. Si su respuesta es "NO" continúe con este formulario].
2.
¿Ha completado una denuncia de represalia contra su empleador con el Comisionado Laboral?
SÍ, en:
/
/
NO [Si tomaron represalias contra usted, puede presentar una denuncia
Mes
Día
Año
por represalia con el formulario, “FORMULARIO DLSE 205”].
3.
¿Hay un contrato sindical que proteja su empleo?
[Si su respuesta es “SÍ,” adjunte una copia del convenio colectivo vigente.]
NO
4.
¿Hay otros empleados que vayan a presentar demandas salariales
SI
NO
NO LO SÉ
contra su empleador?
Parte 1: ASISTENCIA CON EL IDIOMA & REPRESENTACIÓN
.
.
5a
5b
¿Necesita un intérprete?
Si contestó que "SÍ" en el recuadro 5a ingrese el idioma que necesita
NO
.
.
6a
6b
Si lo está asistiendo con su reclamo un abogado o un defensor, ingrese el NOMBRE DE SU ABOGADO
TELÉFONO ABOGADO
y LA ORGANIZACIÓN
(
)
.
CIUDAD
ESTADO
CODIGO POSTAL
6c
La DIRECCIÓN DE SU ABOGADO
(número, calle, piso, suite)
Parte 2: SU INFORMACIÓN
.
.
9.
.
.
TÉLEFONO FIJO
7
8
10
11
Su NOMBRE
Su APELLIDO
OTRO TÉLEFONO
FECHA DE
(
)
(
)
NACIMIENTO
11a.
Su CORREO ELECTRÓNICO
.
CIUDAD
ESTADO
CÓDIGO POSTAL
12
Su DIRECCIÓN
(número, calle, número de departamento)
Parte 3: RECLAMO PRESENTADO EN CONTRA DE (INFORMACIÓN DEL EMPLEADOR)
.
.
.
13
14
15
telefono EMPLEADOR
EMPLEADOR / NOMBRE DEL NEGOCIO(S)
NÚMERO DE MATRÍCULA DEL VEHÍCULO
DEL EMPLEADOR
15a. DIRECCIÓN DEL EMPLEADOR
.
CIUDAD
ESTADO CÓDIGO POSTAL
16
DIRECCIÓN del EMPLEADOR / NEGOCIO
(número, calle, piso, suite):
CIUDAD
ESTADO CÓDIGO POSTAL
.
17
DIRECCIÓN donde usted trabaja, si trabaja en una dirección diferente del recuadro
(número, calle, piso, suite):
.
19.
PUESTO / POSICIÓN de LA PERSONA A CARGO
18
NOMBRE de la PERSONA A CARGO
(nombre, apellido)
.
.
.
.
20
21
23
22
TIPO DE NEGOCIO
TIPO DE TRABAJO REALIZADO
NÚMERO TOTAL DE
¿EL EMPLEADOR SIGUE CON EL NEGOCIO
ABIERTO?
EMPLEAADOS
NO
NO LO SÉ
.
24
Seleccione la opción que describe a su empleador, si lo sabe:
SOCIEDAD ANÓNIMA
INDIVIDUO
SOCIEDAD
LLC
LLP
DLSE WCA FORM 1 / WAGE ADJUDICATION (Spanish) (REV.
2/2021)
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ESCRIBA SU NOMBRE:
Parte 4: ÚLTIMOS SALARIOS / CHEQUES REBOTADOS
25. FECHA DE
26. Seleccione la opción que corresponda:
Todavía trabajo para el empleador
CONTRATACIÓN
_____/_____/_____
_____/_____/_____
RENUNCIÉ el
me DESPIDIERON el
/
/
Año
Mes
Día
Mes
Día
Año
Mes
Día
Año
Otros (especificar):
.
27b. Si RENUNCI
, ¿recibió el pago de su último salario, incluido el salario debido
Ó
?
27a
Si RENUNCIÓ, ¿dió aviso 72
horas antes de hacerlo?
/
/
SÍ, en:
NO
Mes
Día
Año
NO
28. Si lo DESPIDIERON, ¿recibió el pago de su último salario, incluido el salario debido?
/
/
SÍ, en:
Mes
Día
Año
NO
29b.
Si le pagaban con cheque, ¿le "rebotaron" alguno
29a. ¿Cómo le pagaban su salario?
(por ejemplo, no pudo cobrar el cheque porque el
empleador tenía fondos insuficientes)?
CHEQUE
EFECTIVO
CHEQUE Y EFECTIVO
OTRO:
NO
Parte 5: HORAS QUE POR LO GENERAL TRABAJABA
30. Seleccione la opción que corresponda:
Mis horas y días de trabajo eran, por lo general, iguales cada semana de trabajo.
Mis horas de trabajo o días de trabajo variaban cada semana o eran irregulares. Si seleccionó esta
opción y reclama un salario o periodo de comida impaga y el incumplimiento de períodos de
descanso, también tiene que completar y presentar el FORMULARIO DLSE 55.
31. Si sus horas y días de trabajo eran, generalmente, iguales todas las semanas, proporcione a continuación su MEJOR C
LCULO
Á
de las horas en las que solía trabajar y todas las veces que tuvo un periodo de comida sin interrupciones durante su semana
laboral TÍPICA. NO complete esto si sus horas laborales eran muy irregulares como para estimar una semana laboral típica
o promedio (en cambio, complete el formulario DLSE 55).
EL HORARIO
EL HORARIO
HORARIO DE
HORARIO
HORARIO DE
HORARIO
SOLO SI TRABAJÓ EN
LABORAL
LABORAL
INICIO 1ra
DE
INICIO 2da
DE
HORARIO CORTADO:
COMENZABA
FINALIZABA
COMIDA
FINALIZAC
COMIDA
FINALIZACI
IÓN 1ra
ÓN 2da
(si corresponde)
(si corresponde)
COMIDA
COMIDA
(si corresponde)
(si corresponde)
1er turno finalizó a
2do turno comenzó a
a. m.
a. m.
a. m.
a. m.
a. m.
a. m.
DÍA 1
las:
las:
De su
p. m.
p. m.
p. m.
p. m.
p. m.
p. m.
a. m.
a. m.
semana
p. m.
p. m.
laboral
1er turno finalizó a
2do turno comenzó a
DÍA 2
a. m.
a. m.
a. m.
a. m.
a. m.
a. m.
las:
las:
de su
p. m.
p. m.
p. m.
p. m.
p. m.
p. m.
a. m.
a. m.
semana
p. m.
p. m.
:
laboral
1er turno finalizó a
2do turno comenzó a
DÍA 3
a. m.
a. m.
a. m.
a. m.
a. m.
a. m.
las:
las:
de su
p. m.
p. m.
p. m.
p. m.
p. m.
p. m.
a. m.
a. m.
semana
p. m.
p. m.
:
laboral
1er turno finalizó a
2do turno comenzó a
DÍA 4
a. m.
a. m.
a. m.
a. m.
a. m.
a. m.
las:
las:
de su
p. m.
p. m.
p. m.
p. m.
p. m.
p. m.
a. m.
a. m.
semana
p. m.
p. m.
:
laboral
1er turno finalizó a
2do turno comenzó a
DÍA 5
a. m.
a. m.
a. m.
a. m.
a. m.
a. m.
las:
las:
de su
p. m.
p. m.
p. m.
p. m.
p. m.
p. m.
a. m.
a. m.
semana
p. m.
p. m.
:
laboral
1er turno finalizó a
2do turno comenzó a
DÍA 6
a. m.
a. m.
a. m.
a. m.
a. m.
a. m.
las:
las:
de su
p. m.
p. m.
p. m.
p. m.
p. m.
p. m.
a. m.
a. m.
semana
p. m.
p. m.
:
laboral
1er turno finalizó a
2do turno comenzó a
a. m.
a. m.
a. m.
a. m.
a. m.
a. m.
DÍA 7
las:
las:
de su
p. m.
p. m.
p. m.
p. m.
p. m.
p. m.
a. m.
a. m.
semana
p. m.
p. m.
:
laboral
DLSE WCA FORM 1 / WAGE ADJUDICATION (Spanish) (REV.
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Parte 6: PAGO DE SALARIOS
32. ¿Le pagaron o se comprometieron a pagarle una cantidad FIJA de salario por día, sin importar cuántas horas trabajara
(por ejemplo, $400 por semana, sin importar las horas trabajadas)?
NO
$
Me pagaron
por
día
semana
por quincena
mes
bimensual
$
Se comprometieron a pagarme
por
día
semana
por quincena
mes
bimensual
33a. ¿Era un empleado que cobraba POR HORA? SÍ
NO
33b.
Si era un empleado por HORA, ¿se le abonó o comprometieron a
pagar más de un pago por hora (basado en las horas que trabajó o
$
Me pagaban
por hora.
NO
distintas tareas)?
$
Se comprometieron a pagarme
por hora.
Si respondió “SÍ”, describa:
34. ¿Recibía pago por pieza?
NO
35. ¿Le pagaban COMISIÓN?
NO
Parte 7 : SALARIOS, REMUNERACIÓN & SANCIONES ADEUDADAS
36. RECLAMOS
PERÍODO DE
PERÍODO DE
CANTIDAD OBTENIDA /
RECLAMADA
RECLAMO:
RECLAMO:
(Seleccione todas las que correspondan)
FECHA DE
FECHA DE
INICIO
FINALIZACIÓN
(Mes/Día/Año)
(Mes/Día/Año)
SALARIOS REGULARES (sin horas
$
extras) (Regular Wages)
SALARIO DE HORAS EXTRAS (incluido el tiempo doble)
$
(Overtime Wages)
SALARIOS DE PERIODO DE COMIDA
$
(Meal Period Wages)
SALARIO DE PERÍODOS DE
$
DESCANSO (Rest Period Wages)
HORARIO SEPARADO COMPENSADO
$
(Split Shift Premium)
PAGO POR PRESENTARSE A TRABAJAR
$
(Reporting Time Pay)
COMISIONES ***(Commission Wages)
$
VACACIONES PAGADAS***(Vacation Wages)
$
GASTOS DE NEGOCIO (Business
$
Expenses)
DEDUCCIONES ILEGALES
$
(Unlawful Deductions)
HORAS DE ENFERMEDAD PAGADAS (Sick Leave)
$
HORAS DE ENFERMEDAD PAGADAS – BENEFICIO
SUPLEMENTARIO (Supplemental Sick Leave)
OTRO [proporcione una explicación por separado]
$
$
INGRESE EL SUBTOTAL (agregue todos los importes obtenidos/reclamados)
INGRESE EL MONTO TOTAL PAGADO:
$
$
[
]:
SUMA TOTAL ADEUDADA
Subtotal menos el monto total abonado
37.
Seleccione las casillas que esté reclamando:
Multas por retraso en los pagos [Código laboral §203]
Multas por cheques “rechazados” (cheques emitidos con fondos insuficientes) [Código laboral §203.1]
Multas por pago de salarios tardíos [Código laboral §210]
Daños liquidados por pago de salarios tardíos [Código laboral §1194.2]
Los montos reclamados están basados en mis cálculos más aproximados en este momento y pueden modificarse basados en información adicional
o basado en la ayuda con mi reclamo proporcionado por DLSE.
Fecha:
Firma:
Su Nombre en Letras de Molde:
DLSE WCA FORM 1 / WAGE ADJUDICATION (Spanish) (REV.
2/2021)
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