DLSE Form 1 "Initial Report or Claim" - California (English/Punjabi)

What Is DLSE Form 1?

This is a legal form that was released by the California Department of Industrial Relations - Division of Labor Standards Enforcement - a government authority operating within California. Check the official instructions before completing and submitting the form.

Form Details:

  • Released on July 1, 2012;
  • The latest edition provided by the California Department of Industrial Relations - Division of Labor Standards Enforcement;
  • Easy to use and ready to print;
  • Available in Chinese;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;
  • Fill out the form in our online filing application.

Download a fillable version of DLSE Form 1 by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the California Department of Industrial Relations - Division of Labor Standards Enforcement.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download DLSE Form 1 "Initial Report or Claim" - California (English/Punjabi)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.5 / 5) 33 votes
Page background image
CLEAR
PRINT
LABOR COMMISSIONER, STATE OF CALIFORNIA ( ਰ੃ ਫਰ ਕਮਭਸ਼ਨਯ, ਷ਟ੃ ਟ ਆ੝ ਕ੄ ਰ ੀਪ੅ ਯ ਨੀਆ )
DEPARTMENT OF INDUSTRIAL RELATIONS – DIVISION OF LABOR STANDARDS ENFORCEMENT ( ਡਡ਩ਾਯਟਭੈਂ ਟ ਆ੝ ਇੰ ਡਸਟਰ ੀ ਅਰ ਡਯਰ੃ ਸ਼ ਨਜ਼ – ਡਡਡਿਜ਼ਨ ਆ੝ ਰ੃ ਫ ਯ ਸਟੈਂ ਡ ਯਡਜ਼ ਇਨਪ੅ ਯ ਸਭੈਂ ਟ )
ਮ਷ਯਪ ਦ੝ਤਯੀ ਵਯਤੋਂ ਰਈ
ਸ਼ੁ ਯ ੂ ਆ ਤੀ ਮਯ਩੅ ਯ ਟ ਜਾਂ ਦਾਅਵਾ
Taken by:
Office:
Case #:
ਮਕਯ਩ਾ ਕਯਕ੃ ਷ਾਯੀ ਜਾਣਕਾਯੀ ਵੱ ਡ੃ ਅੱ ਖਯਾਂ ਮਵੱ ਚ ਮਰਖ੅ ਜਾਂ ਟਾਈ਩ ਕਯ੅
Date filed:
SIC #:
ਇਸ ਪਾਯਭ ਨੂ ੰ ਬਯਨ ਡਿਿੱ ਚ ਸਹਾਇਤਾ ਰਈ ਡਿਯ਩ਾ ਿਯਿ੃ ਇਸਦ੃ ਨਾਰ ਡਦਿੱ ਤੀ ਗਈ ਗਾਈਡ ਦ੃ ਖ ੅ ।
RCI Complaint:
Action:
☐ YES
☐ NO
ਭੁ ਢ ਰ੃ ਩ਰ ਸ਼ ਨ
1.
ਿੀ ਤੁ ਹ ਾਡਾ ਦਾਅਿਾ ਩ਫਮਰਕ ਵਯਕ਷ ਩ਰ ੅ ਜ ੄ ਕ ਟ ਦ੃ ਫਾਯ੃ ਹ੄ ?
[ ਜ੃ ਤੁ ਸ ਾਡਾ ਉੱਤਯ “ਸਾਂ” ਸ੄ , ਤਾਂ ਇ ੱ ਥ੃ ਯ੅ ਕ ਮਦਓ, ਇਸ ਪਾਯਭ ਨਾ ਬਯ੅ , ਅਤ੃ ਇ਷ਦੀ ਫਜਾਏ “PW-1” ਦਾਅਵਾ ਪਾਯਭ ਬਯ੅ । ਜ੃ ਤੁ ਸ ਾਡਾ ਉੱਤਯ “ਨਸੀਂ,”
ਸ੄ , ਤਾਂ ਇ਷ ਪਾਯਭ ਨਾਰ ਜਾਯੀ ਯੱ ਖ੅ । ]
2.
ਿੀ ਤੁ ਸ ੀਂ ਰ੃ ਫ ਯ ਿਡਭਸ਼ਨਯ ਿ੅ ਰ ਆ਩ਣ੃ ਯੁ ਜ਼ ਗਾਯਦਾਤਾ ਦ੃ ਡਿਯੁਿੱ ਧ ਫਦਰਾ ਰ੄ ਣ ਦੀ ਮਸ਼ਕਾਇਤ ਿੀਤੀ ਹ੄ ? [Retaliation complaint?]
ਹਾਂ, ਇਸ ਡਭਤੀ ਨੂ ੰ : _________/________/________ [yes, on: (date)]
ਨਹੀਂ [no]
[ ਜ੃ ਤੁ ਸ ਾਡ੃ ਮਵਯੁੱ ਧ ਫਦਰਾ ਰ੄ ਣ ਦੀ ਕਾਯਵਾਈ ਕੀਤੀ ਗਈ ਸ੄ , ਤਾਂ ਤੁ ਷ ੀਂ ਇ ੱ ਕ ਸ੅ ਯ ਪਾਯਭ,
ਭਹੀਨਾ
ਡਦਨ
ਸਾਰ
“DLSE FORM 205” ਬਯ ਕ੃ ਫਦਰਾ ਰ੄ ਣ ਦੀ ਮਸ਼ਕਾਇਤ ਬਯ ਷ਕਦ੃ ਸ੅ । ]
3.
ਿੀ ਿ੅ ਈ ਮੂ ਨ ੀਅਨ ਇਕਯਾਯਨਾਭਾ ਸ੄ ਮਜ਷ਦ੃ ਅਧੀਨ ਤੁ ਸ ਾਡਾ ਯੁ ਜ਼ ਗਾਯ ਆਉਂਦਾ ਸ੄ ? [Union contract?]
ਹਾਂ
[ ਜ੃ “ਸਾਂ,” ਤਾਂ ਷ਭੂ ਮ ਸਕ ਷੆ ਦ ੃ ਫ ਾਜ਼ੀ ਷ਭਝ੆ ਤ ੃ (Collective Bargaining Agreement) ਦੀ ਕਾ਩ੀ ਨ ੱ ਥੀ ਕਯ੅ । ]
[yes]
ਨਹੀਂ [no]
4.
ਿੀ ਦੂ ਜ ੃ ਿਯਭਚਾਯੀ ਿੀ ਤੁ ਹ ਾਡ੃ ਯੁ ਜ਼ ਗਾਯਦਾਤਾ ਦ੃ ਡਿਯੁਿੱ ਧ ਭਜ਼ਦੂ ਯ ੀ ਦ੃ ਦਾਅਿ੃ ਦਾਇਯ ਿਯ ਯਹ੃ ਹਨ?
ਹਾਂ
ਨਹੀਂ
ਭ੄ ਨ ੂ ੰ ਩ਤਾ ਨਹੀਂ
[I don’t know]
[Other employees filing wage claims?]
[yes]
[no]
ਬਾਗ 1: ਬਾਸ਼ਾ ਮਵੱ ਚ ਷ਸਾਇਤਾ ਅਤ੃ ਩ਰ ਮ ਤਮਨਧਤਾ
5a
. ਿੀ ਤੁ ਹ ਾਨੂ ੰ ਡਿਸ੃ ਦੁ ਬ ਾਸ਼ੀ਋ ਦੀ ਰ੅ ੜ ਹ੄ ? [Interpreter?]
5b
. ਜ੃ ਤੁ ਸ ੀਂ ਖਾਨਾ 5a ਰਈ “ਹਾਂ” ਤ੃ ਡਨਸ਼ਾਨ ਰਾਇਆ ਹ੄ , ਤਾਂ ਰ੅ ੜ ੀਂਦੀ ਬਾਸ਼ਾ ਦਾਖਰ ਿਯ੅ [Language needed]
ਹਾਂ
ਨਹੀਂ
[yes]
[no]
6a
. ਜ੃ ਤੁ ਹ ਾਡ੃ ਦਾਅਿ੃ ਡਿਿੱ ਚ ਿ੅ ਈ ਿਿੀਰ ਜਾਂ ਹ੅ ਯ ਌ਡਿ੅ ਿ ੃ ਟ ਤੁ ਹ ਾਡੀ ਸਹਾਇਤਾ ਿਯ ਡਯਹਾ ਹ੄ ਤਾਂ ਌ਡਿ੅ ਿ ੃ ਟ ਦਾ ਨਾਭ ਅਤ੃ ਸੰ ਗਠਨ ਬਯ੅
6b
. ਌ਡਿ੅ ਿ ੃ ਟ ਦਾ ੝੅ ਨ
[Advocate’s name & organization]
[Advocate’s phone #]
(
)
ਸ਼ਡਹਯ
ਯਾਜ
ਡਜ਼਩ ਿ੅ ਡ
6c
. ਤੁ ਹ ਾਡ੃ ਌ਡਿ੅ ਿ ੃ ਟ ਦਾ ਡਾਿ ਩ਤਾ
(ਨ ੰ ਫਯ, ਸਟਰ ੀ ਟ, ਭੰ ਜ਼ਰ, ਸੁ ਇ ਟ)
[Address]
ਬਾਗ 2: ਤੁ ਸ ਾਡ੃ ਫਾਯ੃ ਜਾਣਕਾਯੀ
7
. ਤੁ ਹ ਾਡ੃ ਨਾਭ ਦ੃ ਩ਡਹਰਾ ਡਹਿੱ ਸਾ [First Name]
8
. ਤੁ ਹ ਾਡ੃ ਨਾਭ ਦਾ ਆਖਯੀ ਡਹਿੱ ਸਾ [Last Name]
9
. ਘਯ ਦਾ ੝੅ ਨ [Home #]
10
. ਹ੅ ਯ ੝੅ ਨ [Other #]
11
. ਜਨਭ ਡਭਤੀ
[Birth date]
(
)
(
)
12
ਸ਼ਡਹਯ
ਯਾਜ
ਡਜ਼਩ ਿ੅ ਡ
. ਤੁ ਹ ਾਡਾ ਡਾਿ ਩ਤਾ
(ਸਟਰ ੀ ਟ ਨ ੰ ਫਯ, ਸਟਰ ੀ ਟ ਨਾਭ, ਅ਩ਾਯਟਭੈਂ ਟ ਨ ੰ ਫਯ)
[Address]
ਬਾਗ 3: ਦਾਅਵਾ ਇ਷ ਦ੃ ਮਵਯੁੱ ਧ ਦਾਇਯ ਕੀਤਾ ਮਗਆ (ਯੁ ਜ਼ ਗਾਯਦਾਤਾ ਫਾਯ੃ ਜਾਣਕਾਯੀ)
13
14
15
. ਯੁ ਜ਼ ਗਾਯਦਾਤਾ / ਿਾਯ੅ ਫ ਾਯ ਦਾ(ਦ੃ ) ਨਾਭ [Employer Name]
.
. ਯੁ ਜ਼ ਗਾਯਦਾਤਾ
ਯੁ ਜ਼ ਗਾਯਦਾਤਾ ਦ੃ ਿਾਹਨ ਦੀ ਰਾਇਸੈਂ ਸ ਩ਰ੃ ਟ ਦਾ #
ਦਾ ੝੅ ਨ
[Employer phone #]
[Vehicle license plate #]
(
)
ਸ਼ਡਹਯ
ਯਾਜ
ਡਜ਼਩ ਿ੅ ਡ
16
. ਯੁ ਜ਼ ਗਾਯਦਾਤਾ / ਿਾਯ੅ ਫ ਾਯ ਦਾ ਩ਤਾ
(ਸਟਰ ੀ ਟ ਨ ੰ ਫਯ, ਸਟਰ ੀ ਟ ਦਾ ਨਾਭ, ਭੰ ਜ਼ਰ, ਸੁ ਇ ਟ)
[Employer address]
ਸ਼ਡਹਯ
ਯਾਜ
ਡਜ਼਩ ਿ੅ ਡ
17
. ਩ਤਾ ਡਜਿੱ ਥ੃ ਤੁ ਸ ੀਂ ਿੰ ਭ ਿੀਤਾ, ਜ੃ ਇਹ ਖਾਨਾ 16 ਤੋਂ ਿਿੱ ਖਯਾ ਹ੄
(ਨ ੰ ਫਯ, ਸਟਰ ੀ ਟ, ਭੰ ਜ਼ਰ, ਸੁ ਇ ਟ)
[Address where work performed]
18
19
. ਇਨਚਾਯਜ ਡਿਅਿਤੀ ਦਾ ਨਾਭ
. ਇਨਚਾਯਜ ਡਿਅਿਤੀ ਦਾ ਨ ੆ ਿਯੀ ਦਾ ਩ਦ/ਅਹੁ ਦ ਾ [Job title of person in charge]
(ਨਾਭ ਦਾ ਩ਡਹਰਾ ਡਹਿੱ ਸਾ, ਆਖਯੀ ਡਹਿੱ ਸਾ)
[Name of person in charge]
20
21
22
23
.
.
.
.
ਿਾਯ੅ ਫ ਾਯ ਦੀ ਡਿਸਭ
ਿੀਤ੃ ਗ਋ ਿੰ ਭ ਦੀ ਡਿਸਭ
ਿਯਭਚਾਯੀਆਂ ਦੀ ਿੁਿੱ ਰ ਸੰ ਡਖਆ
ਿੀ ਯੁ ਜ਼ ਗਾਯਦਾਤਾ ਅਜ੃ ਿੀ ਿਾਯ੅ ਫ ਾਯ ਚਰਾ ਡਯਹਾ ਹ੄ ?
[Business type]
[Type of work]
[Still in business?]
ਹਾਂ
ਨਹੀਂ
਩ਤਾ ਨਹੀਂ
[# employees]
[I don’t know]
[yes]
[no]
24
. ਉਸ ਖਾਨ ੇ ਤ੃ ਡਨਸ਼ਾਨ ਰਗਾ਍ ਜ੅ ਤੁ ਹ ਾਡ੃ ਯੁ ਜ਼ ਗਾਯਦਾਤਾ ਦਾ ਿਯਣਨ ਿਯਦਾ ਹ੄ , ਜ੃ ਤੁ ਸ ੀਂ ਜਾਣਦ੃ ਹ੅ :
ਿਾਯ਩੅ ਯ ੃ ਸ਼ ਨ [corporation]
ਡਿਅਿਤੀ [individual]
ਬਾਈਿਾਰੀ [partnership]
LLC
LLP
DLSE ਪਾਯਭ 1 / ਭਜ਼ਦੂ ਯ ੀ ਦਾ ਪ੄ ਸ ਰਾ
(PUNJABI) (ਸੰ ਸ਼੅ ਡ ਧਤ 7/2012)
(਩ੰ ਨਾ 1 ਿੁਿੱ ਰ 3)
CLEAR
PRINT
LABOR COMMISSIONER, STATE OF CALIFORNIA ( ਰ੃ ਫਰ ਕਮਭਸ਼ਨਯ, ਷ਟ੃ ਟ ਆ੝ ਕ੄ ਰ ੀਪ੅ ਯ ਨੀਆ )
DEPARTMENT OF INDUSTRIAL RELATIONS – DIVISION OF LABOR STANDARDS ENFORCEMENT ( ਡਡ਩ਾਯਟਭੈਂ ਟ ਆ੝ ਇੰ ਡਸਟਰ ੀ ਅਰ ਡਯਰ੃ ਸ਼ ਨਜ਼ – ਡਡਡਿਜ਼ਨ ਆ੝ ਰ੃ ਫ ਯ ਸਟੈਂ ਡ ਯਡਜ਼ ਇਨਪ੅ ਯ ਸਭੈਂ ਟ )
ਮ਷ਯਪ ਦ੝ਤਯੀ ਵਯਤੋਂ ਰਈ
ਸ਼ੁ ਯ ੂ ਆ ਤੀ ਮਯ਩੅ ਯ ਟ ਜਾਂ ਦਾਅਵਾ
Taken by:
Office:
Case #:
ਮਕਯ਩ਾ ਕਯਕ੃ ਷ਾਯੀ ਜਾਣਕਾਯੀ ਵੱ ਡ੃ ਅੱ ਖਯਾਂ ਮਵੱ ਚ ਮਰਖ੅ ਜਾਂ ਟਾਈ਩ ਕਯ੅
Date filed:
SIC #:
ਇਸ ਪਾਯਭ ਨੂ ੰ ਬਯਨ ਡਿਿੱ ਚ ਸਹਾਇਤਾ ਰਈ ਡਿਯ਩ਾ ਿਯਿ੃ ਇਸਦ੃ ਨਾਰ ਡਦਿੱ ਤੀ ਗਈ ਗਾਈਡ ਦ੃ ਖ ੅ ।
RCI Complaint:
Action:
☐ YES
☐ NO
ਭੁ ਢ ਰ੃ ਩ਰ ਸ਼ ਨ
1.
ਿੀ ਤੁ ਹ ਾਡਾ ਦਾਅਿਾ ਩ਫਮਰਕ ਵਯਕ਷ ਩ਰ ੅ ਜ ੄ ਕ ਟ ਦ੃ ਫਾਯ੃ ਹ੄ ?
[ ਜ੃ ਤੁ ਸ ਾਡਾ ਉੱਤਯ “ਸਾਂ” ਸ੄ , ਤਾਂ ਇ ੱ ਥ੃ ਯ੅ ਕ ਮਦਓ, ਇਸ ਪਾਯਭ ਨਾ ਬਯ੅ , ਅਤ੃ ਇ਷ਦੀ ਫਜਾਏ “PW-1” ਦਾਅਵਾ ਪਾਯਭ ਬਯ੅ । ਜ੃ ਤੁ ਸ ਾਡਾ ਉੱਤਯ “ਨਸੀਂ,”
ਸ੄ , ਤਾਂ ਇ਷ ਪਾਯਭ ਨਾਰ ਜਾਯੀ ਯੱ ਖ੅ । ]
2.
ਿੀ ਤੁ ਸ ੀਂ ਰ੃ ਫ ਯ ਿਡਭਸ਼ਨਯ ਿ੅ ਰ ਆ਩ਣ੃ ਯੁ ਜ਼ ਗਾਯਦਾਤਾ ਦ੃ ਡਿਯੁਿੱ ਧ ਫਦਰਾ ਰ੄ ਣ ਦੀ ਮਸ਼ਕਾਇਤ ਿੀਤੀ ਹ੄ ? [Retaliation complaint?]
ਹਾਂ, ਇਸ ਡਭਤੀ ਨੂ ੰ : _________/________/________ [yes, on: (date)]
ਨਹੀਂ [no]
[ ਜ੃ ਤੁ ਸ ਾਡ੃ ਮਵਯੁੱ ਧ ਫਦਰਾ ਰ੄ ਣ ਦੀ ਕਾਯਵਾਈ ਕੀਤੀ ਗਈ ਸ੄ , ਤਾਂ ਤੁ ਷ ੀਂ ਇ ੱ ਕ ਸ੅ ਯ ਪਾਯਭ,
ਭਹੀਨਾ
ਡਦਨ
ਸਾਰ
“DLSE FORM 205” ਬਯ ਕ੃ ਫਦਰਾ ਰ੄ ਣ ਦੀ ਮਸ਼ਕਾਇਤ ਬਯ ਷ਕਦ੃ ਸ੅ । ]
3.
ਿੀ ਿ੅ ਈ ਮੂ ਨ ੀਅਨ ਇਕਯਾਯਨਾਭਾ ਸ੄ ਮਜ਷ਦ੃ ਅਧੀਨ ਤੁ ਸ ਾਡਾ ਯੁ ਜ਼ ਗਾਯ ਆਉਂਦਾ ਸ੄ ? [Union contract?]
ਹਾਂ
[ ਜ੃ “ਸਾਂ,” ਤਾਂ ਷ਭੂ ਮ ਸਕ ਷੆ ਦ ੃ ਫ ਾਜ਼ੀ ਷ਭਝ੆ ਤ ੃ (Collective Bargaining Agreement) ਦੀ ਕਾ਩ੀ ਨ ੱ ਥੀ ਕਯ੅ । ]
[yes]
ਨਹੀਂ [no]
4.
ਿੀ ਦੂ ਜ ੃ ਿਯਭਚਾਯੀ ਿੀ ਤੁ ਹ ਾਡ੃ ਯੁ ਜ਼ ਗਾਯਦਾਤਾ ਦ੃ ਡਿਯੁਿੱ ਧ ਭਜ਼ਦੂ ਯ ੀ ਦ੃ ਦਾਅਿ੃ ਦਾਇਯ ਿਯ ਯਹ੃ ਹਨ?
ਹਾਂ
ਨਹੀਂ
ਭ੄ ਨ ੂ ੰ ਩ਤਾ ਨਹੀਂ
[I don’t know]
[Other employees filing wage claims?]
[yes]
[no]
ਬਾਗ 1: ਬਾਸ਼ਾ ਮਵੱ ਚ ਷ਸਾਇਤਾ ਅਤ੃ ਩ਰ ਮ ਤਮਨਧਤਾ
5a
. ਿੀ ਤੁ ਹ ਾਨੂ ੰ ਡਿਸ੃ ਦੁ ਬ ਾਸ਼ੀ਋ ਦੀ ਰ੅ ੜ ਹ੄ ? [Interpreter?]
5b
. ਜ੃ ਤੁ ਸ ੀਂ ਖਾਨਾ 5a ਰਈ “ਹਾਂ” ਤ੃ ਡਨਸ਼ਾਨ ਰਾਇਆ ਹ੄ , ਤਾਂ ਰ੅ ੜ ੀਂਦੀ ਬਾਸ਼ਾ ਦਾਖਰ ਿਯ੅ [Language needed]
ਹਾਂ
ਨਹੀਂ
[yes]
[no]
6a
. ਜ੃ ਤੁ ਹ ਾਡ੃ ਦਾਅਿ੃ ਡਿਿੱ ਚ ਿ੅ ਈ ਿਿੀਰ ਜਾਂ ਹ੅ ਯ ਌ਡਿ੅ ਿ ੃ ਟ ਤੁ ਹ ਾਡੀ ਸਹਾਇਤਾ ਿਯ ਡਯਹਾ ਹ੄ ਤਾਂ ਌ਡਿ੅ ਿ ੃ ਟ ਦਾ ਨਾਭ ਅਤ੃ ਸੰ ਗਠਨ ਬਯ੅
6b
. ਌ਡਿ੅ ਿ ੃ ਟ ਦਾ ੝੅ ਨ
[Advocate’s name & organization]
[Advocate’s phone #]
(
)
ਸ਼ਡਹਯ
ਯਾਜ
ਡਜ਼਩ ਿ੅ ਡ
6c
. ਤੁ ਹ ਾਡ੃ ਌ਡਿ੅ ਿ ੃ ਟ ਦਾ ਡਾਿ ਩ਤਾ
(ਨ ੰ ਫਯ, ਸਟਰ ੀ ਟ, ਭੰ ਜ਼ਰ, ਸੁ ਇ ਟ)
[Address]
ਬਾਗ 2: ਤੁ ਸ ਾਡ੃ ਫਾਯ੃ ਜਾਣਕਾਯੀ
7
. ਤੁ ਹ ਾਡ੃ ਨਾਭ ਦ੃ ਩ਡਹਰਾ ਡਹਿੱ ਸਾ [First Name]
8
. ਤੁ ਹ ਾਡ੃ ਨਾਭ ਦਾ ਆਖਯੀ ਡਹਿੱ ਸਾ [Last Name]
9
. ਘਯ ਦਾ ੝੅ ਨ [Home #]
10
. ਹ੅ ਯ ੝੅ ਨ [Other #]
11
. ਜਨਭ ਡਭਤੀ
[Birth date]
(
)
(
)
12
ਸ਼ਡਹਯ
ਯਾਜ
ਡਜ਼਩ ਿ੅ ਡ
. ਤੁ ਹ ਾਡਾ ਡਾਿ ਩ਤਾ
(ਸਟਰ ੀ ਟ ਨ ੰ ਫਯ, ਸਟਰ ੀ ਟ ਨਾਭ, ਅ਩ਾਯਟਭੈਂ ਟ ਨ ੰ ਫਯ)
[Address]
ਬਾਗ 3: ਦਾਅਵਾ ਇ਷ ਦ੃ ਮਵਯੁੱ ਧ ਦਾਇਯ ਕੀਤਾ ਮਗਆ (ਯੁ ਜ਼ ਗਾਯਦਾਤਾ ਫਾਯ੃ ਜਾਣਕਾਯੀ)
13
14
15
. ਯੁ ਜ਼ ਗਾਯਦਾਤਾ / ਿਾਯ੅ ਫ ਾਯ ਦਾ(ਦ੃ ) ਨਾਭ [Employer Name]
.
. ਯੁ ਜ਼ ਗਾਯਦਾਤਾ
ਯੁ ਜ਼ ਗਾਯਦਾਤਾ ਦ੃ ਿਾਹਨ ਦੀ ਰਾਇਸੈਂ ਸ ਩ਰ੃ ਟ ਦਾ #
ਦਾ ੝੅ ਨ
[Employer phone #]
[Vehicle license plate #]
(
)
ਸ਼ਡਹਯ
ਯਾਜ
ਡਜ਼਩ ਿ੅ ਡ
16
. ਯੁ ਜ਼ ਗਾਯਦਾਤਾ / ਿਾਯ੅ ਫ ਾਯ ਦਾ ਩ਤਾ
(ਸਟਰ ੀ ਟ ਨ ੰ ਫਯ, ਸਟਰ ੀ ਟ ਦਾ ਨਾਭ, ਭੰ ਜ਼ਰ, ਸੁ ਇ ਟ)
[Employer address]
ਸ਼ਡਹਯ
ਯਾਜ
ਡਜ਼਩ ਿ੅ ਡ
17
. ਩ਤਾ ਡਜਿੱ ਥ੃ ਤੁ ਸ ੀਂ ਿੰ ਭ ਿੀਤਾ, ਜ੃ ਇਹ ਖਾਨਾ 16 ਤੋਂ ਿਿੱ ਖਯਾ ਹ੄
(ਨ ੰ ਫਯ, ਸਟਰ ੀ ਟ, ਭੰ ਜ਼ਰ, ਸੁ ਇ ਟ)
[Address where work performed]
18
19
. ਇਨਚਾਯਜ ਡਿਅਿਤੀ ਦਾ ਨਾਭ
. ਇਨਚਾਯਜ ਡਿਅਿਤੀ ਦਾ ਨ ੆ ਿਯੀ ਦਾ ਩ਦ/ਅਹੁ ਦ ਾ [Job title of person in charge]
(ਨਾਭ ਦਾ ਩ਡਹਰਾ ਡਹਿੱ ਸਾ, ਆਖਯੀ ਡਹਿੱ ਸਾ)
[Name of person in charge]
20
21
22
23
.
.
.
.
ਿਾਯ੅ ਫ ਾਯ ਦੀ ਡਿਸਭ
ਿੀਤ੃ ਗ਋ ਿੰ ਭ ਦੀ ਡਿਸਭ
ਿਯਭਚਾਯੀਆਂ ਦੀ ਿੁਿੱ ਰ ਸੰ ਡਖਆ
ਿੀ ਯੁ ਜ਼ ਗਾਯਦਾਤਾ ਅਜ੃ ਿੀ ਿਾਯ੅ ਫ ਾਯ ਚਰਾ ਡਯਹਾ ਹ੄ ?
[Business type]
[Type of work]
[Still in business?]
ਹਾਂ
ਨਹੀਂ
਩ਤਾ ਨਹੀਂ
[# employees]
[I don’t know]
[yes]
[no]
24
. ਉਸ ਖਾਨ ੇ ਤ੃ ਡਨਸ਼ਾਨ ਰਗਾ਍ ਜ੅ ਤੁ ਹ ਾਡ੃ ਯੁ ਜ਼ ਗਾਯਦਾਤਾ ਦਾ ਿਯਣਨ ਿਯਦਾ ਹ੄ , ਜ੃ ਤੁ ਸ ੀਂ ਜਾਣਦ੃ ਹ੅ :
ਿਾਯ਩੅ ਯ ੃ ਸ਼ ਨ [corporation]
ਡਿਅਿਤੀ [individual]
ਬਾਈਿਾਰੀ [partnership]
LLC
LLP
DLSE ਪਾਯਭ 1 / ਭਜ਼ਦੂ ਯ ੀ ਦਾ ਪ੄ ਸ ਰਾ
(PUNJABI) (ਸੰ ਸ਼੅ ਡ ਧਤ 7/2012)
(਩ੰ ਨਾ 1 ਿੁਿੱ ਰ 3)
ਵੱ ਡ੃ ਅੱ ਖਯਾਂ ਮਵੱ ਚ ਆ਩ਣਾ ਨਾਭ ਮਰਖ੅ : ________________________________________
ਬਾਗ 4: ਆਖਯੀ ਭਜ਼ਦੂ ਯ ੀਆਂ / ਫਾਉਂ਷ ਕੀਤ੃ ਚ੄ ੈੱ ਕ
25. ਨ ੆ ਿਯੀ ਤ੃ ਯਿੱ ਖ੃ ਜਾਣ ਦੀ
26. ਉਸ ਖਾਨ ੇ ਤ੃ ਸਹੀ ਰਗਾ਍ ਜ੅ ਤੁ ਹ ਾਡ੃ ਤ੃ ਰਾਗੂ ਹੁੰ ਦਾ ਹ੄ :
ਡਭਤੀ
[Hire date]
☐ ___ /___/____
☐ ___/___/____
ਅਜ੃ ਿੀ ਯੁ ਜ਼ ਗਾਯਦਾਤਾ ਰਈ ਿੰ ਭ ਿਯ ਯਹ੃
ਨੂ ੰ ਨ ੆ ਿਯੀ ਛਿੱ ਡ ਡਦਿੱ ਤੀ
ਨੂ ੰ ਨ ੆ ਿਯੀ ਤੋਂ ਿਿੱ ਢ ਡਦਿੱ ਤਾ
____/____/____
ਭਹੀਨਾ
ਡਦਨ
ਸਾਰ
ਭਹੀਨਾ
ਡਦਨ
ਸਾਰ
[Still working]
[Quit]
[Discharged]
ਭਹੀਨਾ
ਡਦਨ
ਸਾਰ
ਿ੅ ਈ ਹ੅ ਯ (ਿਯਣਨ ਿਯ੅ ) :
_____________________________________________________________________________________
ਜ੃ ਤੁ ਸ ੀਂ ਨ ੆ ਕਯੀ ਛੱ ਡ ਮਦੱ ਤੀ, ਤਾਂ ਿੀ ਨ ੆ ਿਯੀ
27b. ਜ੃ ਤੁ ਸ ੀਂ ਨ ੆ ਕਯੀ ਛੱ ਡ ਮਦੱ ਤੀ, ਤਾਂ ਿੀ ਤੁ ਹ ਾਨੂ ੰ ਫਿਾਇਆ ਭਜ਼ਦੂ ਯ ੀਆਂ ਸਭ੃ ਤ ਭਜ਼ਦੂ ਯ ੀਆਂ ਦਾ ਆਖਯੀ ਬੁ ਗ ਤਾਨ ਡਭਰ ਡਗਆ ਹ੄
27a
?
.
ਛਿੱ ਡਣ ਤੋਂ ਩ਡਹਰਾਂ ਤੁ ਸ ੀਂ 72 ਘੰ ਟ੃ ਦਾ ਨ ੋ ਮਟ਷
[If quit, paid wages?]
ਡਦਿੱ ਤਾ?
[Quit with 72 hours notice?]
_______ /_______/_________
ਹਾਂ, ਇਸ ਡਭਤੀ ਨੂ ੰ :
[yes, on: (date)]
ਭਹੀਨਾ
ਡਦਨ
ਸਾਰ
ਹਾਂ
ਨਹੀਂ
[yes]
[no]
ਨਹੀਂ [no]
?
28. ਜ੃ ਤੁ ਹ ਾਨੂ ੰ ਨ ੆ ਕਯੀ ਤੋਂ ਕੱ ਢ ਮਦੱ ਤਾ ਮਗਆ ਸੀ, ਤਾਂ ਿੀ ਤੁ ਹ ਾਨੂ ੰ ਫਿਾਇਆ ਭਜ਼ਦੂ ਯ ੀਆਂ ਸਭ੃ ਤ ਭਜ਼ਦੂ ਯ ੀਆਂ ਦਾ ਆਖਯੀ ਬੁ ਗ ਤਾਨ ਡਭਰ ਡਗਆ ਹ੄
[If discharged, paid wages?]
_______ /_______/_________
ਹਾਂ, ਇਸ ਡਭਤੀ ਨੂ ੰ :
ਨਹੀਂ [no]
[yes, on: (date)]
ਭਹੀਨਾ
ਡਦਨ
ਸਾਰ
29b.
ਜ੃ ਚ੄ ੈੱ ਿ ਦੁ ਆ ਯਾ ਬੁ ਗ ਤਾਨ ਿੀਤਾ ਡਗਆ, ਤਾਂ ਿੀ ਤੁ ਹ ਾਡੀ ਤਨਖਾਹ ਦ੃ ਿ੅ ਈ ਿੀ
29a. ਤੁ ਹ ਾਡੀਆਂ ਭਜ਼ਦੂ ਯ ੀਆਂ ਦਾ ਬੁ ਗ ਤਾਨ ਡਿਿੇਂ ਿੀਤਾ ਡਗਆ?
[Payment method]
ਚ੄ ੈੱ ਿ “ਫਾਉਂਸ ਹ੅ ਋ ” (ਉਦਾਹਯਨ ਰਈ, ਤਨਖਾਹ ਦ੃ ਚ੄ ੈੱ ਿ ਨੂ ੰ ਬੁ ਨ ਾਇਆ ਨਹੀਂ ਜਾ
ਚ੄ ੈੱ ਿ ਦੁ ਆ ਯਾ
ਨਗਦੀ
ਨਗਦੀ ਅਤ੃ ਚ੄ ੈੱ ਿ , ਦ੅ ਿ ਾਂ ਦੁ ਆ ਯਾ
ਸਡਿਆ ਡਿਉਂਡਿ ਯੁ ਜ਼ ਗਾਯਦਾਤਾ ਿ੅ ਰ ਰ੅ ੜ ੀਂਦ੃ ਩੄ ਸ ੃ ਨਹੀਂ ਸਨ)?
[check]
[cash]
[cash & check]
[Bounced check?]
ਿ੅ ਈ ਹ੅ ਯ : __________________________________________
ਹਾਂ
ਨਹੀਂ
[yes]
[no]
ਬਾਗ 5: ਘੰ ਟ੃ ਮਜਨ ਹ ਾਂ ਰਈ ਤੁ ਷ ੀਂ ਆਭ ਤ੆ ਯ ਤ੃ ਕੰ ਭ ਕੀਤਾ
30. ਉਸ ਖਾਨ ੇ ਤ੃ ਸਹੀ ਰਗਾ਍ ਜ੅ ਰਾਗੂ ਹੁੰ ਦਾ ਹ੄ :
ਭ੃ ਯ ੃ ਿੰ ਭ ਿਯਨ ਦ੃ ਘੰ ਟ੃ ਅਤ੃ ਿੰ ਭ ਦ੃ ਡਦਨ ਆਭ ਤ੆ ਯ ਤ੃ ਉਹਨਾਂ ਹ੝ਡਤਆਂ ਦ੆ ਯ ਾਨ, ਡਜਨ ਹ ਾਂ ਡਿਿੱ ਚ ਭੈਂ ਿੰ ਭ ਿੀਤਾ, ਹਯ ਹ੝ਤ੃ ਇਿੱ ਿ੅ ਡਜਹ੃ ਸਨ।
[Usually worked the same hours]
ਭ੃ ਯ ੃ ਿੰ ਭ ਿਯਨ ਦ੃ ਘੰ ਟ੃ ਅਤ੃ / ਜਾਂ ਿੰ ਭ ਦ੃ ਡਦਨ ਩ਰ ਤ ੀ ਹ੝ਤਾ ਿਿੱ ਖ-ਿਿੱ ਖ ਜਾਂ ਅਡਨਮਡਭਤ ਸਨ। ਜ੃ ਤੁ ਷ ੀਂ ਇ਷ ਖਾਨ ੇ ਮਵੱ ਚ ਷ਸੀ ਰਾਈ ਸ੄ ਅਤ੃ ਬੁ ਗ ਤਾਨ ਨਾ ਕੀਤੀਆਂ ਭਜ਼ਦੂ ਯ ੀਆਂ ਜਾਂ
ਬ੅ ਜ ਨ ਜਾਂ ਆਯਾਭ ਦੀ ਮਭਆਦ ਦੀ ਉਰ ੰ ਘਣਾ ਦਾ ਦਾਅਵਾ ਕਯ ਯਸ੃ ਸ੅ , ਤਾਂ ਤੁ ਸ ਾਨੂ ੰ DLSE FORM 55 ਬਯ ਕ੃ ਜਭਹ ਾਂ ਕਯਨਾ ਚਾਸੀਦਾ ਸ੄ ।
[Worked irregular hours]
31. ਜ੃ ਤੁ ਹ ਾਡ੃ ਿੰ ਭ ਿਯਨ ਦ੃ ਘੰ ਟ੃ ਅਤ੃ ਿੰ ਭ ਦ੃ ਡਦਨ ਆਭ ਤ੆ ਯ ਤ੃ ਹਯ ਹ੝ਤ੃ ਇਿੱ ਿ੅ ਡਜਹ੃ ਸਨ, ਤਾਂ ਹ੃ ਠ ਾਂ ਷ਬ ਤੋਂ ਵਧੀਆ ਅਨੁ ਭ ਾਨ ਡਦ਍ ਡਿ ਤੁ ਸ ੀਂ ਆਭ ਤ੆ ਯ ਤ੃ ਡਿੰ ਨ ੇ ਘੰ ਟ੃ ਿੰ ਭ ਿੀਤਾ ਅਤ੃
ਆ਩ਣ੃ ਆਭ ਕੰ ਭਕਾਜੀ ਸ੝ਤ੃ ਦ੃ ਦ੆ ਯ ਾਨ ਡਡਊਟੀ ਭੁ ਿ ਤ ਬ੅ ਜ ਨ ਦੀ ਡਭਆਦ ਰਈ ਡਿੰ ਨਾ ਸਭਾਂ ਡਰਆ। ਜ੃ ਤੁ ਸ ਾਡ੃ ਕੰ ਭ ਕਯਨ ਦ੃ ਘੰ ਟ੃ ਇ ੰ ਨ ੇ ਮਜ਼ਆਦਾ ਅਮਨਮਮਭਤ ਷ਨ ਮਕ ਇਸਨਾਂ ਦਾ
ਮਕ਷੃ ਆਭ ਜਾਂ ਔ਷ਤ ਕੰ ਭਕਾਜੀ ਸ੝ਤ੃ ਰਈ ਅਨੁ ਭ ਾਨ ਨਸੀਂ ਰਾਇਆ ਜਾ ਷ਕਦਾ ਸ੄ ਤਾਂ ਇਸ ਪਾਯਭ ਨਾ ਬਯ੅ (ਇ਷ਦੀ ਜਗਹ ਾ DLSE ਪਾਯਭ 55 ਬਯ੅ ) ।
[Typical work hours]
ਕੰ ਭ ਸ਼ੁ ਯ ੂ ਕਯਨ ਦਾ
ਕੰ ਭ ਷ਭਾ਩ਤ
਩ਮਸਰ੃ ਬ੅ ਜ ਨ ਦ੃
਩ਮਸਰ੃ ਬ੅ ਜ ਨ ਦਾ
ਦੂ ਜ ੃ ਬ੅ ਜ ਨ ਦ੃ ਸ਼ੁ ਯ ੂ
ਦੂ ਜ ੃ ਬ੅ ਜ ਨ ਦਾ
ਮ਷ਯ੝ ਤਾਂ ਜ੃ ਤੁ ਷ ੀਂ ਵੰ ਡੀ ਸ੅ ਈ ਮਸ਼੝ਟ
਷ਭਾਂ
ਕਯਨ ਦਾ ਷ਭਾਂ
ਸ਼ੁ ਯ ੂ ਸ੅ ਣ ਦਾ ਷ਭਾਂ
਷ਭਾ਩ਤੀ ਷ਭਾਂ
ਸ੅ ਣ ਦਾ ਷ਭਾਂ
਷ਭਾ਩ਤੀ ਷ਭਾਂ
ਮਵੱ ਚ ਕੰ ਭ ਕੀਤਾ [split shift] :
(ਜ੃ ਰਾਗੂ ਸੁੰ ਦਾ ਸ੅ ਵ ੃ )
(ਜ੃ ਰਾਗੂ ਸੁੰ ਦਾ ਸ੅ ਵ ੃ )
(ਜ੃ ਰਾਗੂ ਸੁੰ ਦਾ ਸ੅ ਵ ੃ )
(ਜ੃ ਰਾਗੂ ਸੁੰ ਦਾ ਸ੅ ਵ ੃ )
਩ਡਹਰੀ ਡਸ਼੝ਟ ਸਭਾ਩ਤ
ਦੂ ਜ ੀ ਡਸ਼੝ਟ ਸ਼ੁ ਯ ੂ
ਤੁ ਹ ਾਡ੃ ਿੰ ਭਿਾਜੀ
ਹ੅ ਣ ਦਾ ਸਭਾਂ
ਹ੅ ਣ ਦਾ ਸਭਾਂ
am
am
am
am
am
am
ਡਦਨ ਦਾ
am
am
ਮਦਨ 1:
________
pm
________
pm
_________
pm
_________
pm
________
pm
________
pm
_______
pm
_______
pm
਩ਡਹਰੀ ਡਸ਼੝ਟ ਸਭਾ਩ਤ
ਦੂ ਜ ੀ ਡਸ਼੝ਟ ਸ਼ੁ ਯ ੂ
ਤੁ ਹ ਾਡ੃ ਿੰ ਭਿਾਜੀ
ਹ੅ ਣ ਦਾ ਸਭਾਂ
ਹ੅ ਣ ਦਾ ਸਭਾਂ
am
am
am
am
am
am
ਡਦਨ ਦਾ
am
am
ਮਦਨ 2:
________
pm
________
pm
_________
pm
_________
pm
________
pm
________
pm
_______
pm
_______
pm
਩ਡਹਰੀ ਡਸ਼੝ਟ ਸਭਾ਩ਤ
ਦੂ ਜ ੀ ਡਸ਼੝ਟ ਸ਼ੁ ਯ ੂ
ਤੁ ਹ ਾਡ੃ ਿੰ ਭਿਾਜੀ
ਹ੅ ਣ ਦਾ ਸਭਾਂ
ਹ੅ ਣ ਦਾ ਸਭਾਂ
am
am
am
am
am
am
ਡਦਨ ਦਾ
am
am
ਮਦਨ 3:
________
pm
________
pm
_________
pm
_________
pm
________
pm
________
pm
_______
pm
_______
pm
਩ਡਹਰੀ ਡਸ਼੝ਟ ਸਭਾ਩ਤ
ਦੂ ਜ ੀ ਡਸ਼੝ਟ ਸ਼ੁ ਯ ੂ
ਤੁ ਹ ਾਡ੃ ਿੰ ਭਿਾਜੀ
ਹ੅ ਣ ਦਾ ਸਭਾਂ
ਹ੅ ਣ ਦਾ ਸਭਾਂ
am
am
am
am
am
am
ਡਦਨ ਦਾ
am
am
ਮਦਨ 4:
________
pm
________
pm
_________
pm
_________
pm
________
pm
________
pm
_______
pm
_______
pm
਩ਡਹਰੀ ਡਸ਼੝ਟ ਸਭਾ਩ਤ
ਦੂ ਜ ੀ ਡਸ਼੝ਟ ਸ਼ੁ ਯ ੂ
ਤੁ ਹ ਾਡ੃ ਿੰ ਭਿਾਜੀ
ਹ੅ ਣ ਦਾ ਸਭਾਂ
ਹ੅ ਣ ਦਾ ਸਭਾਂ
am
am
am
am
am
am
ਡਦਨ ਦਾ
am
am
ਮਦਨ 5:
________
pm
________
pm
_________
pm
_________
pm
________
pm
________
pm
_______
pm
_______
pm
਩ਡਹਰੀ ਡਸ਼੝ਟ ਸਭਾ਩ਤ
ਦੂ ਜ ੀ ਡਸ਼੝ਟ ਸ਼ੁ ਯ ੂ
ਤੁ ਹ ਾਡ੃ ਿੰ ਭਿਾਜੀ
ਹ੅ ਣ ਦਾ ਸਭਾਂ
ਹ੅ ਣ ਦਾ ਸਭਾਂ
am
am
am
am
am
am
ਡਦਨ ਦਾ
am
am
ਮਦਨ 6:
________
pm
________
pm
_________
pm
_________
pm
________
pm
________
pm
_______
pm
_______
pm
਩ਡਹਰੀ ਡਸ਼੝ਟ ਸਭਾ਩ਤ
ਦੂ ਜ ੀ ਡਸ਼੝ਟ ਸ਼ੁ ਯ ੂ
ਤੁ ਹ ਾਡ੃ ਿੰ ਭਿਾਜੀ
ਹ੅ ਣ ਦਾ ਸਭਾਂ
ਹ੅ ਣ ਦਾ ਸਭਾਂ
am
am
am
am
am
am
ਡਦਨ ਦਾ
am
am
ਮਦਨ 7:
________
pm
________
pm
_________
pm
_________
pm
________
pm
________
pm
_______
pm
_______
pm
DLSE ਪਾਯਭ 1 / ਭਜ਼ਦੂ ਯ ੀ ਦਾ ਪ੄ ਸ ਰਾ (PUNJABI) (ਸੰ ਸ਼੅ ਡ ਧਤ 7/2012)
(ਜਾਯੀ
਩ੰ ਨਾ 2 ਿੁਿੱ ਰ 3)
ਬਾਗ 6: ਭਜ਼ਦੂ ਯ ੀਆਂ ਦਾ ਬੁ ਗ ਤਾਨ
32. ਿੀ ਤੁ ਹ ਾਨੂ ੰ ਤਨਖਾਸ ਦੀ ਸਯ੃ ਕ ਮਭਆਦ ਰਈ ਭਜ਼ਦੂ ਯ ੀਆਂ ਦੀ ਮਨਸ਼ਮਚਤ ਯਕਭ ਦਾ ਿਾਅਦਾ ਿੀਤਾ ਡਗਆ ਸੀ, ਬਾਵੇਂ ਤੁ ਷ ੀਂ ਮਕੰ ਨ ੇ ਵੀ ਘੰ ਟ੃ ਕੰ ਭ ਕੀਤਾ ਸ੅ ਵ ੃ (ਉਦਾਹਯਨ ਰਈ, $400
਩ਰ ਤ ੀ ਹ੝ਤਾ, ਇਸ ਿਿੱ ਰ ਡਧਆਨ ਡਦਿੱ ਤ੃ ਡਫਨਾਂ ਡਿ ਤੁ ਸ ੀਂ ਡਿੰ ਨ ੇ ਘੰ ਟ੃ ਿੰ ਭ ਿੀਤਾ)?
[Fixed amount]
$
ਹਾਂ
ਭ੄ ਨ ੂ ੰ
ਦਾ ਬੁ ਗ ਤਾਨ ਿੀਤਾ ਡਗਆ ਸੀ ਩ਰ ਤ ੀ
:
ਮਦਨ
ਸ੝ਤਾ
ਸਯ੃ ਕ 2 ਸ੝ਤ੃
ਭਸੀਨਾ
ਭਸੀਨ ੇ ਮਵੱ ਚ ਦ੅ ਵਾਯ
________________
[Yes, I was paid]
[day]
[week]
[every 2 weeks]
[month]
[semi-monthly]
ਕ੅ ਈ ਸ੅ ਯ (ਦੱ ਷੅ ) :__________________________________________________
$
ਭ੄ ਨ ੂ ੰ
_____________ ਦਾ ਿਾਅਦਾ ਿੀਤਾ ਡਗਆ ਸੀ ਩ਰ ਤ ੀ
ਮਦਨ
ਸ੝ਤਾ
ਸਯ 2 ਸ੝ਤ੃
ਭਸੀਨ ੇ
ਭਸੀਨ ੇ ਮਵੱ ਚ ਦ੅ ਵਾਯ
[Yes, I was promised]
[day]
[week]
[every 2 weeks]
[month]
[semi-monthly]
ਕ੅ ਈ ਸ੅ ਯ (ਦੱ ਷੅ ) :__________________________________________________
ਨਹੀਂ
[No]
33a. ਿੀ ਤੁ ਸ ੀਂ ਘੰ ਟਾਵਾਯ ਿਯਭਚਾਯੀ ਸੀ?
33b.
ਜ੃ ਤੁ ਸ ੀਂ ਇਿੱ ਿ ਘੰ ਟਾਵਾਯ ਿਯਭਚਾਯੀ ਸੀ, ਤਾਂ ਿੀ ਤੁ ਹ ਾਨੂ ੰ ਇ ੱ ਕ ਤੋਂ ਵੱ ਧ ਘੰ ਟਾਵਾਯ
[Hourly employee]
ਦਯ ਦਾ ਬੁ ਗ ਤਾਨ ਿੀਤਾ ਡਗਆ ਸੀ (ਉਹਨਾਂ ਘੰ ਡਟਆਂ ਤ੃ ਅਧਾਯਤ ਜ੅ ਤੁ ਸ ੀਂ ਨ ੆ ਿਯੀ ਦ੃
$
ਹਾਂ
ਭ੄ ਨ ੂ ੰ ਩ਰ ਤ ੀ ਘੰ ਟਾ
ਦਾ ਬੁ ਗ ਤਾਨ ਿੀਤਾ ਡਗਆ ਸੀ।
ਿਿੱ ਖ-ਿਿੱ ਖ ਿੰ ਭਾਂ ਤ੃ ਰਾ਋)? [Various hourly rates]
[Yes]:
[paid]
______________
$
ਭ੄ ਨ ੂ ੰ ਩ਰ ਤ ੀ ਘੰ ਟਾ
_____________ ਦਾ ਿਾਅਦਾ ਿੀਤਾ ਡਗਆ ਸੀ।
ਹਾਂ (ਿਯਣਨ ਿਯ੅ ) [Yes, describe]:
[promised]
ਨਹੀਂ
[No]
ਨਹੀਂ [No]
34. ਿੀ ਤੁ ਹ ਾਨੂ ੰ ਩ੀ਷ ਯ੃ ਟ ਤ੃ ਬੁ ਗ ਤਾਨ ਿੀਤਾ ਡਗਆ ਸੀ?
ਹਾਂ
ਨਹੀਂ
35. ਿੀ ਤੁ ਹ ਾਨੂ ੰ ਕਮਭਸ਼ਨ ਤ੃ ਬੁ ਗ ਤਾਨ ਿੀਤਾ ਡਗਆ ਸੀ?
ਹਾਂ
ਨਹੀਂ
[yes]
[no]
[yes]
[no]
[piece rate]
[commission]
ਬਾਗ 7: ਫਕਾਇਆ ਭਜ਼ਦੂ ਯ ੀਆਂ , ਭੁ ਆ ਵਜ਼ਾ ਅਤ੃ ਜੁ ਯ ਭਾਨ ੇ
36. ਦਾਅਵ੃
ਦਾਅਵ੃ ਦੀ ਮਭਆਦ:
ਦਾਅਵ੃ ਦੀ ਮਭਆਦ:
ਕਭਾਈ/ਦਾਅਵਾ ਕੀਤੀ ਯਕਭ
ਸ਼ੁ ਯ ੂ ਕਯਨ ਦੀ ਮਭਤੀ
਷ਭਾ਩ਤੀ ਮਭਤੀ
(ਸ੃ ਠ ਾਂ ਰਾਗੂ ਸ੅ ਣ ਵਾਰ੃ ਷ਾਯ੃ ਖਾਮਨਆਂ ਤ੃ ਷ਸੀ ਰਾਓ)
(ਭਸੀਨਾ/ਮਦਨ/਷ਾਰ)
(ਭਸੀਨਾ/ਮਦਨ/਷ਾਰ)
ਮਨਮਮਭਤ ਭਜ਼ਦੂ ਯ ੀਆਂ (ਗ੄ ਯ -ਓਵਯਟਾਈਭ ਘੰ ਮਟਆਂ ਰਈ)
[regular wages]
$
ਓਵਯਟਾਈਭ ਭਜ਼ਦੂ ਯ ੀਆਂ (ਦੂ ਸ ਯ੃ ਷ਭੇਂ ਷ਭ੃ ਤ )
[overtime wages]
$
ਬ੅ ਜ ਨ ਦੀ ਮਭਆਦ ਦੀਆਂ ਭਜ਼ਦੂ ਯ ੀਆਂ
[meal period wages]
$
ਆਯਾਭ ਦੀ ਮਭਆਦ ਦੀਆਂ ਭਜ਼ਦੂ ਯ ੀਆਂ
[rest period wages]
$
ਵੰ ਡੀ ਸ੅ ਈ ਮਸ਼੝ਟ ਦਾ ਩ਰ ੀ ਭੀਅਭ
[split shift premium]
$
ਮਯ਩੅ ਯ ਮਟੰ ਗ ਟਾਈਭ ਦੀ ਤਨਖਾਸ [
reporting time pay]
$
ਕਮਭਸ਼ਨਾਂ ***
[commissions]
$
ਛੁੱ ਟੀਆਂ ਦੀਆਂ ਭਜ਼ਦੂ ਯ ੀਆਂ ***
[vacation wages]
$
ਕਾਯ੅ ਫ ਾਯੀ ਖਯਚ੃
[business expenses]
$
ਗ੄ ਯ -ਕਾਨੂ ੰ ਨੀ ਕਟ੆ ਤ ੀਆਂ
[unlawful deductions]
$
ਕ੅ ਈ ਸ੅ ਯ (ਵਯਣਨ ਕਯ੅ )
:
[other]
$
ਉ਩ਜ੅ ੜ ਦਾਖਰ ਕਯ੅ (ਕਭਾਈਆਂ / ਦਾਅਵਾ ਕੀਤੀਆਂ ਷ਾਯੀਆਂ ਯਕਭਾਂ ਜ੅ ੜ ੅ )
:
[Subtotal]
$
ਬੁ ਗ ਤਾਨ ਕੀਤੀ ਗਈ ਕੁੱ ਰ ਯਕਭ ਦਾਖਰ ਕਯ੅
:
[Total Paid]
$
ਕੁੱ ਰ ਫਕਾਇਆ (
:
ਉ਩ਜ੅ ੜ ਮਵੱ ਚੋਂ ਕੁੱ ਰ ਬੁ ਗ ਤਾਨ ਕੀਤੀ ਯਕਭ ਘਟਾ ਕ੃
)
$
[Grand Total Owed]
*** ਜ੃ ਤੁ ਷ ੀਂ ਇਸ ਦਾਅਵਾ ਕਯ ਯਸ੃ ਸ੅ ਤਾਂ ਇ ੱ ਕ ਵੱ ਖਯਾ DLSE ਪਾਯਭ ਬਮਯਆ ਜਾਣਾ ਚਾਸੀਦਾ ਸ੄ । “ਭਜ਼ਦੂ ਯ ੀ ਦਾ ਦਾਅਵਾ ਬਯਨ ਵਾ਷ਤ੃ ਮਸਦਾਇਤਾਂ” ਦ੃ ਖ ੅ ।
ਉਡੀਕ ਷ਭੇਂ ਦ੃ ਜੁ ਯ ਭਾਨ ੇ [ਰ੃ ਫ ਯ ਕ੅ ਡ §203]
ਖਾਨ ੇ (ਖਾਡਨਆਂ ) ਤ੃ ਸਹੀ ਰਗਾ਍ ਜ੃ ਤੁ ਸ ੀਂ ਇਹ ਦਾਅਿਾ ਿਯ ਯਹ੃ ਹ੅ :
37.
“ਫਾਉਂ਷ ਕੀਤ੃ ” ਚ੄ ੈੱ ਕ ਾਂ ਰਈ ਜੁ ਯ ਭਾਨ ੇ (ਰ੅ ੜੀਂਦ੃ ਩੄ ਷ ੃ ਨਾ ਸ੅ ਣ ਤ੃ ਜਾਯੀ ਕੀਤ੃ ਗਏ ਚ੄ ੈੱ ਕ ) [ਰ੃ ਫ ਯ ਕ੅ ਡ §203.1]
ਭੈਂ ਇ਷ ਦੁ ਆ ਯਾ ਩ਰ ਭ ਾਮਣਤ ਕਯਦਾ/ਕਯਦੀ ਸਾਂ ਮਕ ਭੈਂ ਜ੅ ਜਾਣਕਾਯੀ ਮਦੱ ਤੀ ਸ੄ ਉਸ ਭ੃ ਯ ੀ ਷ਬ ਤੋਂ ਵਧੀਆ ਜਾਣਕਾਯੀ ਅਤ੃ / ਜਾਂ ਮਾਦਾਸ਼ਤ ਦ੃ ਅਨੁ ਷ ਾਯ ਷ੱ ਚੀ ਸ੄ । ਦਾਅਵਾ ਕੀਤੀਆਂ ਗਈਆਂ ਯਕਭਾਂ ਇ਷ ਷ਭੇਂ ਭ੃ ਯ ੃ ਷ਬ ਤੋਂ ਵਧੀਆ
ਅਨੁ ਭ ਾਨਾਂ ਤ੃ ਅਧਾਯਤ ਸਨ
ਅਤ੃ ਸ੅ ਯ ਜਾਣਕਾਯੀ ਦ੃ ਅਧਾਯ ਤ੃
ਜਾਂ
ਦੁ ਆ ਯਾ ਭੁ ਸ ੱ ਈਆ ਕੀਤੀ ਗਈ ਭ੃ ਯ ੃ ਦਾਅਵ੃ ਮਵੱ ਚ ਷ਸਾਇਤਾ ਦ੃ ਅਧਾਯ ਤ੃ ਇਸਨਾਂ ਨੂ ੰ ਮਵਵ਷ਮਥਤ ਕੀਤਾ ਜਾ ਷ਕਦਾ ਸ੄ ।
,
,
DLSE
ਦਸਤਖਤ: _____________________________________________________________
ਡਭਤੀ: ________________________________________________
ਅੰ ਗਰ ੃ ਜ਼ ੀ ਦ੃ ਿਿੱ ਡ੃ ਅਿੱ ਖਯਾਂ ਡਿਿੱ ਚ ਨਾਭ: ______________________________________________
(ਜਾਯੀ
਩ੰ ਨਾ 3 ਿੁਿੱ ਰ 3)
DLSE ਪਾਯਭ 1 / ਭਜ਼ਦੂ ਯ ੀ ਦਾ ਪ੄ ਸ ਰਾ (PUNJABI) (ਸੰ ਸ਼੅ ਡ ਧਤ 7/2012)
DO NOT WRITE ON THIS SIDE – For Office Use Only
( ਮ਷ਯਪ ਦ੝ਤਯੀ ਵਯਤੋਂ ਰਈ )
Claimant:
Against:
Interpreter Needed:
Action Number:
Address of Claimant:
Address of Defendant:
Docket Date
Date Closed
DATE(S) CLAIM RECEIVED
Phone No. of Claimant:
Phone No. of Defendant:
Name & Address of Advocate:
Phone No. of Advocate:
Address change of Claimant as of:
Address change of Defendant as of:
DATE BOFE COMPLAINT
DATE RCI COMPLAINT
FILED
FILED
(if applicable)
(if applicable)
RECORD OF RECEIPTS
RECORD OF PAYMENTS TO CLAIMANT
Date
Check,
Receipt Number
Amount
Division Check
Date Paid
Balance Due
Signature/Remarks
Received
Cash, etc.
Number
CONFERENCE: DATES
PEND: DATES
NOTES:
Page of 4