Formulario DCF-460MDE (ES) "Permiso De Evaluacion Multidisciplinaria Del Nino/Joven Para La Divulgacion De Informacion" - Connecticut (Spanish)

Qué es Formulario DCF-460MDE (ES)?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Connecticut State Department of Children and Families, una autoridad gubernamental que opera dentro de Connecticut. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de agosto de 2014;
  • La última versión proporcionada por el Connecticut State Department of Children and Families;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario DCF-460MDE (ES) haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Connecticut State Department of Children and Families.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Formulario DCF-460MDE (ES) "Permiso De Evaluacion Multidisciplinaria Del Nino/Joven Para La Divulgacion De Informacion" - Connecticut (Spanish)

995 times
Rate (4.7 / 5) 50 votes
Departamento de Niños y Familias de Connecticut
PERMISO DE EVALUACIÓN MULTIDISCIPLINARIA DEL NIÑO/JOVEN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN
DCF-460 MDE
8/2014 (Nuevo)
Página 1 de 1
Instrucciones:
Envíe el original a la Clínica de Evaluación Multidisciplinaria (Multi-Disciplinary
Evaluation, MDE) y presente una copia en la sección médica del Registro Uniforme
de Casos.
Apellido del niño:
Nombre del niño:
Fecha de nacimiento:
Link n.°:
Como padre/tutor legal/designado del Comisionado de Niños y Familias,
doy permiso médico y consentimiento informado para realizar la MDE
Apellido:
Nombre:
Cargo, si corresponde:
Fecha:
Relación con el niño:
Oficina y dirección del DCF:
Seleccione una
Seleccione una
Número de teléfono del Trabajador Social del DCF:
Nombre del Trabajador Social del DCF que realiza la solicitud:
Nombre y dirección de la Clínica de MDE:
N.° de fax:
Seleccione una
Autorización para divulgar información médica
El padre/tutor legal/designado del Comisionado del Departamento de Niños y Familias de Connecticut autoriza
a la clínica mencionada anteriormente para usar y divulgar la información médica protegida del niño
mencionado anteriormente, la cual fue recopilada durante la MDE, para obtener pago y realizar operaciones de
atención médica.
La información médica protegida del niño/joven mencionado anteriormente puede
divulgarse a su plan de salud o a sus agentes según sea necesario para verificar beneficios, autorizar servicios
y procesar reclamos médicos u odontológicos.
La información médica protegida puede divulgarse al
Departamento de Niños y Familias y a otras personas o proveedores de atención médica o instituciones
involucradas en la evaluación MDE.
La información médica protegida del niño/joven mencionado
anteriormente también puede divulgarse a agencias externas involucradas en su atención continua o para
propósitos de atención de emergencia.
La información médica protegida del niño/joven también puede
divulgarse al médico de atención primaria del niño y a otros proveedores de atención médica para su atención
continua.
La información médica protegida del niño/joven puede incluir información de salud mental y
médica/odontológica o cualquier información relacionada con el examen, tratamiento e historial, que puede
incluir información psiquiátrica, de VIH/SIDA, enfermedades infecciosas, consumo de alcohol o drogas,
información médica/odontológica codificada y cargos a mi plan de salud o a sus intermediarios o agentes en
funciones.
Entiendo que la negativa a firmar este formulario de autorización no afecta mi derecho a obtener servicios
presentes y futuros por parte del DCF, excepto cuando la divulgación de los registros solicitados sea necesaria
para los servicios. También entiendo que puedo revocar esta autorización a través de una notificación por
escrito al DCF. Una revocación de esta autorización no se aplicará a ningún registro divulgado antes de que se
revoque la autorización. La información divulgada de conformidad con esta autorización puede estar sujeta a
una nueva divulgación por parte del destinatario y ya no está protegida por la ley federal.
Para un niño/joven entre las edades de 13 y 17 años, no se podrá divulgar información relacionada
con el abuso de sustancias o la salud reproductiva sin una divulgación de información por separado
firmada por el niño/joven (DCF-460-MDE-A).
La firma a continuación indica el consentimiento informado y el permiso médico para realizar la MDE y
la divulgación de información médica.
Apellido:
Nombre:
Cargo, si corresponde:
Firma:
Relación con el paciente:
Fecha:
Departamento de Niños y Familias de Connecticut
PERMISO DE EVALUACIÓN MULTIDISCIPLINARIA DEL NIÑO/JOVEN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN
DCF-460 MDE
8/2014 (Nuevo)
Página 1 de 1
Instrucciones:
Envíe el original a la Clínica de Evaluación Multidisciplinaria (Multi-Disciplinary
Evaluation, MDE) y presente una copia en la sección médica del Registro Uniforme
de Casos.
Apellido del niño:
Nombre del niño:
Fecha de nacimiento:
Link n.°:
Como padre/tutor legal/designado del Comisionado de Niños y Familias,
doy permiso médico y consentimiento informado para realizar la MDE
Apellido:
Nombre:
Cargo, si corresponde:
Fecha:
Relación con el niño:
Oficina y dirección del DCF:
Seleccione una
Seleccione una
Número de teléfono del Trabajador Social del DCF:
Nombre del Trabajador Social del DCF que realiza la solicitud:
Nombre y dirección de la Clínica de MDE:
N.° de fax:
Seleccione una
Autorización para divulgar información médica
El padre/tutor legal/designado del Comisionado del Departamento de Niños y Familias de Connecticut autoriza
a la clínica mencionada anteriormente para usar y divulgar la información médica protegida del niño
mencionado anteriormente, la cual fue recopilada durante la MDE, para obtener pago y realizar operaciones de
atención médica.
La información médica protegida del niño/joven mencionado anteriormente puede
divulgarse a su plan de salud o a sus agentes según sea necesario para verificar beneficios, autorizar servicios
y procesar reclamos médicos u odontológicos.
La información médica protegida puede divulgarse al
Departamento de Niños y Familias y a otras personas o proveedores de atención médica o instituciones
involucradas en la evaluación MDE.
La información médica protegida del niño/joven mencionado
anteriormente también puede divulgarse a agencias externas involucradas en su atención continua o para
propósitos de atención de emergencia.
La información médica protegida del niño/joven también puede
divulgarse al médico de atención primaria del niño y a otros proveedores de atención médica para su atención
continua.
La información médica protegida del niño/joven puede incluir información de salud mental y
médica/odontológica o cualquier información relacionada con el examen, tratamiento e historial, que puede
incluir información psiquiátrica, de VIH/SIDA, enfermedades infecciosas, consumo de alcohol o drogas,
información médica/odontológica codificada y cargos a mi plan de salud o a sus intermediarios o agentes en
funciones.
Entiendo que la negativa a firmar este formulario de autorización no afecta mi derecho a obtener servicios
presentes y futuros por parte del DCF, excepto cuando la divulgación de los registros solicitados sea necesaria
para los servicios. También entiendo que puedo revocar esta autorización a través de una notificación por
escrito al DCF. Una revocación de esta autorización no se aplicará a ningún registro divulgado antes de que se
revoque la autorización. La información divulgada de conformidad con esta autorización puede estar sujeta a
una nueva divulgación por parte del destinatario y ya no está protegida por la ley federal.
Para un niño/joven entre las edades de 13 y 17 años, no se podrá divulgar información relacionada
con el abuso de sustancias o la salud reproductiva sin una divulgación de información por separado
firmada por el niño/joven (DCF-460-MDE-A).
La firma a continuación indica el consentimiento informado y el permiso médico para realizar la MDE y
la divulgación de información médica.
Apellido:
Nombre:
Cargo, si corresponde:
Firma:
Relación con el paciente:
Fecha: