Formulario DCF-2131S(T) "Autorizacion Para La Divulgacion De Informacion Del Departamento De Ninos Y Familias" - Connecticut (Spanish)

Qué es Formulario DCF-2131S(T)?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Connecticut State Department of Children and Families, una autoridad gubernamental que opera dentro de Connecticut. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de enero de 2013;
  • La última versión proporcionada por el Connecticut State Department of Children and Families;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario DCF-2131S(T) haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Connecticut State Department of Children and Families.

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Department of Children and Families
AUTHORIZATION FOR THE RELEASE OF INFORMATION (TO DCF)
DCF-2131S(T)
1/13 (Rev.)
Page 1 of 1
 
AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DEL DEPARTAMENTO DE NIÑOS Y FAMILIAS
Yo,
autorizo
(nombre de la persona que otorga el permiso)
(nombre y dirección de la persona, institución u organización en posesión de los registros)
revelar al Departamento de Niños y Familias (DCF) y
(Nombre, dirección y número telefónico de la persona del DCF que recibe la información)
información/ registros pertenecientes a:
(Nombre y fecha de nacimiento de la persona titular del registro)
Tipo de registros que se revelarán (marcar lo que corresponda
Psiquiátrico
Psicológico
Médico
Educación
Medicación
Apuntes de terapia psicológica (NOTA: no se puede combinar una solicitud de notas de terapia psicológica con una solicitud de cualquier otro
registro).
Otro (explicar)
Yo autorizo específicamente revelar la siguiente información confidencial de mi registro
(marcar todos los que correspondan):
Consumo de drogas (alcohol/drogas)
Información confidencial relacionada al VIH/SIDA
Enfermedades de trasmisión sexual
Pruebas genéticas
Propósito de la autorización/revelación de información:
La naturaleza y alcance de la información que se revelará comprende todo el registro, salvo que se especifique lo contrario a continuación:
Si no es anulada, esta autorización expira en un año, lo que ocurra primero
Fecha de expiracion
Tengo conocimiento de que negarme a firmar este formulario de autorización no afectará mi derecho a obtener servicios presentes y futuros, excepto
cuando la divulgación de los registros solicitados sea necesaria para brindarlos. También entiendo que puedo revocar esta autorización enviando una
notificación por escrito al DCF o al receptor mencionado. La anulación de esta autorización no se aplicará a ningún registro divulgado antes de que la
autorización se anule. De conformidad con las Leyes Generales de Connecticut, artículo 17a-28(l), la información divulgada de acuerdo a esta
autorización no podrá ser retransmitida por el receptor sin una autorización específica para dicho fin, con excepción de lo estipulado en dicha ley
general.
Firma de la persona o representante autorizado que da permiso a la divulgación
Fecha
Verificar si este formulario ha sido firmado por otra persona que no sea el titular del registro:
Padre/tutor
Abogado y
Tutor ad litem
Otro (explicar):
NOTA: Se requiere la confidencialidad de los registros psiquiátricos de consumo de drogas y/o alcohol y de VIH/SIDA y no se entregará a terceros ninguna
información contenida en estos registros específicos sin un consentimiento escrito o autorización conforme a la Ley General de Connecticut, Capítulos 899c
y 368x y los Reglamentos Federales 42 CFR 2. Estas normas prohíben al receptor del registro revelar información alguna sin el consentimiento escrito
específico de la persona a la cual pertenece el registro. Para este propósito, NO es suficiente una autorización general para entregar esta información.
Department of Children and Families
AUTHORIZATION FOR THE RELEASE OF INFORMATION (TO DCF)
DCF-2131S(T)
1/13 (Rev.)
Page 1 of 1
 
AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DEL DEPARTAMENTO DE NIÑOS Y FAMILIAS
Yo,
autorizo
(nombre de la persona que otorga el permiso)
(nombre y dirección de la persona, institución u organización en posesión de los registros)
revelar al Departamento de Niños y Familias (DCF) y
(Nombre, dirección y número telefónico de la persona del DCF que recibe la información)
información/ registros pertenecientes a:
(Nombre y fecha de nacimiento de la persona titular del registro)
Tipo de registros que se revelarán (marcar lo que corresponda
Psiquiátrico
Psicológico
Médico
Educación
Medicación
Apuntes de terapia psicológica (NOTA: no se puede combinar una solicitud de notas de terapia psicológica con una solicitud de cualquier otro
registro).
Otro (explicar)
Yo autorizo específicamente revelar la siguiente información confidencial de mi registro
(marcar todos los que correspondan):
Consumo de drogas (alcohol/drogas)
Información confidencial relacionada al VIH/SIDA
Enfermedades de trasmisión sexual
Pruebas genéticas
Propósito de la autorización/revelación de información:
La naturaleza y alcance de la información que se revelará comprende todo el registro, salvo que se especifique lo contrario a continuación:
Si no es anulada, esta autorización expira en un año, lo que ocurra primero
Fecha de expiracion
Tengo conocimiento de que negarme a firmar este formulario de autorización no afectará mi derecho a obtener servicios presentes y futuros, excepto
cuando la divulgación de los registros solicitados sea necesaria para brindarlos. También entiendo que puedo revocar esta autorización enviando una
notificación por escrito al DCF o al receptor mencionado. La anulación de esta autorización no se aplicará a ningún registro divulgado antes de que la
autorización se anule. De conformidad con las Leyes Generales de Connecticut, artículo 17a-28(l), la información divulgada de acuerdo a esta
autorización no podrá ser retransmitida por el receptor sin una autorización específica para dicho fin, con excepción de lo estipulado en dicha ley
general.
Firma de la persona o representante autorizado que da permiso a la divulgación
Fecha
Verificar si este formulario ha sido firmado por otra persona que no sea el titular del registro:
Padre/tutor
Abogado y
Tutor ad litem
Otro (explicar):
NOTA: Se requiere la confidencialidad de los registros psiquiátricos de consumo de drogas y/o alcohol y de VIH/SIDA y no se entregará a terceros ninguna
información contenida en estos registros específicos sin un consentimiento escrito o autorización conforme a la Ley General de Connecticut, Capítulos 899c
y 368x y los Reglamentos Federales 42 CFR 2. Estas normas prohíben al receptor del registro revelar información alguna sin el consentimiento escrito
específico de la persona a la cual pertenece el registro. Para este propósito, NO es suficiente una autorización general para entregar esta información.