Form DCF-2131(F) "Authorization for the Release of Information From Dcf" - Connecticut (Arabic)

Form DCF-2131(F) is a Connecticut State Department of Children and Families form also known as the "Authorization For The Release Of Information From Dcf". The latest edition of the form was released in January 1, 2013 and is available for digital filing.

Download a PDF version of the Form DCF-2131(F) down below or find it on Connecticut State Department of Children and Families Forms website.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form DCF-2131(F) "Authorization for the Release of Information From Dcf" - Connecticut (Arabic)

807 times
Rate (4.6 / 5) 40 votes
AUTHORIZATION FOR THE RELEASE OF INFORMATION FROM
DCF 2131(F)
THE DEPARTMENT OF CHILDREN AND FAMILIES
Revised 1/13
‫لـ‬
‫أسمح لقسم األطفال واألسر باألفصاح‬
__________________________________________ ‫أني‬
)‫(أسم الشخص مانح األذن‬
______________________________________________________________________________
)‫سلم المعلومات‬
‫لمؤسسة التي ستت‬
‫(األسم، العنوان، رقم هاتف الشخص، المنظمة أو ا‬
___________________________________________________
‫المعلومات/السجالت الخاصة بـ‬
)‫صاحب السجل‬
‫المعني‬
‫لشخص‬
‫أسم وتاريخ ميالد ا‬
(
)‫(أختر كل ما هو مناسب‬
:
‫عنها‬
‫تي سيتم األفصاح‬
‫ال‬
‫نوع السجالت‬
‫العالج الدوائي‬
‫التعليم‬
‫الطبي‬
‫النفساني‬
‫الحالة‬
‫الطب النفسي‬
)‫أي طلب لسجالت أخرى‬
‫ال يمكن السماح بأشراك مالحظات العالج النفسي مع‬
:‫مالحظات العالج النفسي (مالحظة‬
)‫(و ض ّ ح‬
‫أخرى‬
ً ‫تحديد ا‬
)‫( توقيع باألحرف األولية الى جانب كل ما هو مناسب‬
‫عن المعلومات الحساسة التالية من سجلي‬
‫عن‬
‫باألفصاح‬
‫أسمح‬
)‫____ أساءة أستخدام العقاقير (الكحول/األدوية‬
‫____ المعلومات السرية الخاصة بمرض نقص المناعة المكتسب األيدز‬
‫____ األمراض المنقولة باألتصال الجنسي‬
‫____ األختبارات الوراثية‬
:‫/األفصاح‬
‫الغرض من األذن‬
______________________________________________________________________
:‫يتم األفصاح عنها هيه السجل بكامله اال أذا تم تحديد غير ذلك أدناه‬
‫س‬
‫طبيعة ومدى المعلومات التي‬
______________________________________________________________________
ً ‫، أذا لم يتم ألغاءه، منتهي ا‬
.‫_____ أو في غضون سنة واحدة، أيهما أسبق‬
______
‫في‬
‫يعد هذا التفويض‬
)‫(تاريخ‬
‫يؤثر على حقي في الحصول على الخدمات في الوقت الحالي والمستقبل، األ أذا كان األفصاح‬
‫بأن رفض توقيع أستمارة السماح هذه لن‬
‫أني أفهم‬
‫ضروري ا ً لتوفير‬
‫لقسم األطفال واألسرة أو المستلم‬
‫خطي‬
‫الخدمات. كما وأفهم أن بأمكاني سحب هذا التفويض بواسطة أخطار‬
‫تلك‬
‫عن السجالت‬
28(k)
17a
C.G.S.
‫وعم ال ً بـ‬
‫فأن‬
-
.‫أن ألغاء هذا التفويض ال ينطبق على السجالت التي تم األفصاح عنها قبل ألغاء التفويض‬
.‫المعين‬
‫الكشف عنها وفق ا ً لهذا التفويض ال تخضع ألعادة الكشف من قبل المستلم دون أذن منفصل لهذا الغرض بأستثناء ما خص عليه‬
‫المعلومات التي يتم‬
.‫النظام الجاري‬
________
_____________________________________________________
‫التاريخ‬
‫توقيع الشخص المانح للتصريح أو ممثل الشخص المخول‬
:
‫صاحب السجل‬
‫أختر التالي أذا ما تم التوقيع من قبل شخص غير الشخص المعني‬
)‫(و ض ّ ح‬
‫أخرى‬
‫الوصي المخصص‬
‫المحامي‬
‫الوالدين/ الوصي‬
‫ة أستخدام الكحول العقاقير و مرض المناعة المكتسب األيدز مطلوبة وال يجوز نقل تلك المعلومات‬
‫مالحظة: تعد سرية سجالت المعلومات النفسية، وأساء‬
368x
899c
‫أي شخص من دون الحصول على موافقة وتفويض خطي وفق ا ً للتشريعات العامة لوالية كناتيكت، الفصل‬
‫القوانين األتحادية‬
‫و‬
‫و‬
‫ى‬
‫الخاصة ال‬
2 .
CFR
42
.‫مستلم السجالت المزيد من األفصاح ما لم يحصل على الموافقة الخطية من قبل الشخص الذي تخصه تلك السجالت‬
‫أن هذه القوانين تحظر على‬
.‫أن التفويض العام لألفصاح بهذه المعلومات ال يعد كافي ا ً لهذا الغرض‬
AUTHORIZATION FOR THE RELEASE OF INFORMATION FROM
DCF 2131(F)
THE DEPARTMENT OF CHILDREN AND FAMILIES
Revised 1/13
‫لـ‬
‫أسمح لقسم األطفال واألسر باألفصاح‬
__________________________________________ ‫أني‬
)‫(أسم الشخص مانح األذن‬
______________________________________________________________________________
)‫سلم المعلومات‬
‫لمؤسسة التي ستت‬
‫(األسم، العنوان، رقم هاتف الشخص، المنظمة أو ا‬
___________________________________________________
‫المعلومات/السجالت الخاصة بـ‬
)‫صاحب السجل‬
‫المعني‬
‫لشخص‬
‫أسم وتاريخ ميالد ا‬
(
)‫(أختر كل ما هو مناسب‬
:
‫عنها‬
‫تي سيتم األفصاح‬
‫ال‬
‫نوع السجالت‬
‫العالج الدوائي‬
‫التعليم‬
‫الطبي‬
‫النفساني‬
‫الحالة‬
‫الطب النفسي‬
)‫أي طلب لسجالت أخرى‬
‫ال يمكن السماح بأشراك مالحظات العالج النفسي مع‬
:‫مالحظات العالج النفسي (مالحظة‬
)‫(و ض ّ ح‬
‫أخرى‬
ً ‫تحديد ا‬
)‫( توقيع باألحرف األولية الى جانب كل ما هو مناسب‬
‫عن المعلومات الحساسة التالية من سجلي‬
‫عن‬
‫باألفصاح‬
‫أسمح‬
)‫____ أساءة أستخدام العقاقير (الكحول/األدوية‬
‫____ المعلومات السرية الخاصة بمرض نقص المناعة المكتسب األيدز‬
‫____ األمراض المنقولة باألتصال الجنسي‬
‫____ األختبارات الوراثية‬
:‫/األفصاح‬
‫الغرض من األذن‬
______________________________________________________________________
:‫يتم األفصاح عنها هيه السجل بكامله اال أذا تم تحديد غير ذلك أدناه‬
‫س‬
‫طبيعة ومدى المعلومات التي‬
______________________________________________________________________
ً ‫، أذا لم يتم ألغاءه، منتهي ا‬
.‫_____ أو في غضون سنة واحدة، أيهما أسبق‬
______
‫في‬
‫يعد هذا التفويض‬
)‫(تاريخ‬
‫يؤثر على حقي في الحصول على الخدمات في الوقت الحالي والمستقبل، األ أذا كان األفصاح‬
‫بأن رفض توقيع أستمارة السماح هذه لن‬
‫أني أفهم‬
‫ضروري ا ً لتوفير‬
‫لقسم األطفال واألسرة أو المستلم‬
‫خطي‬
‫الخدمات. كما وأفهم أن بأمكاني سحب هذا التفويض بواسطة أخطار‬
‫تلك‬
‫عن السجالت‬
28(k)
17a
C.G.S.
‫وعم ال ً بـ‬
‫فأن‬
-
.‫أن ألغاء هذا التفويض ال ينطبق على السجالت التي تم األفصاح عنها قبل ألغاء التفويض‬
.‫المعين‬
‫الكشف عنها وفق ا ً لهذا التفويض ال تخضع ألعادة الكشف من قبل المستلم دون أذن منفصل لهذا الغرض بأستثناء ما خص عليه‬
‫المعلومات التي يتم‬
.‫النظام الجاري‬
________
_____________________________________________________
‫التاريخ‬
‫توقيع الشخص المانح للتصريح أو ممثل الشخص المخول‬
:
‫صاحب السجل‬
‫أختر التالي أذا ما تم التوقيع من قبل شخص غير الشخص المعني‬
)‫(و ض ّ ح‬
‫أخرى‬
‫الوصي المخصص‬
‫المحامي‬
‫الوالدين/ الوصي‬
‫ة أستخدام الكحول العقاقير و مرض المناعة المكتسب األيدز مطلوبة وال يجوز نقل تلك المعلومات‬
‫مالحظة: تعد سرية سجالت المعلومات النفسية، وأساء‬
368x
899c
‫أي شخص من دون الحصول على موافقة وتفويض خطي وفق ا ً للتشريعات العامة لوالية كناتيكت، الفصل‬
‫القوانين األتحادية‬
‫و‬
‫و‬
‫ى‬
‫الخاصة ال‬
2 .
CFR
42
.‫مستلم السجالت المزيد من األفصاح ما لم يحصل على الموافقة الخطية من قبل الشخص الذي تخصه تلك السجالت‬
‫أن هذه القوانين تحظر على‬
.‫أن التفويض العام لألفصاح بهذه المعلومات ال يعد كافي ا ً لهذا الغرض‬