Form DCF-2131(F) "Authorization for Release of Information From Dcf" - Connecticut (Vietnamese)

Form DCF-2131(F) or the "Authorization For Release Of Information From Dcf" is a form issued by the Connecticut State Department of Children and Families.

Download a PDF version of the Form DCF-2131(F) down below or find it on the Connecticut State Department of Children and Families Forms website.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form DCF-2131(F) "Authorization for Release of Information From Dcf" - Connecticut (Vietnamese)

1222 times
Rate (4.4 / 5) 61 votes
Sở Gia Đình và Trẻ Em (DCF)
GIẤY CHO PHÉP TIẾT LỘ THÔNG TIN (TỪ DCF)
DCF-2131(F)
1/13 (sửa đổi)
cho phép Sở Gia Đình và Trẻ Em (DCF) được tiết lộ với
Tôi,
(Tên và Họ của người cho phép)
(Tên và Họ, địa chỉ và số điện thoại của người, viện nghiên cứu hoặc tổ chức tiếp nhận thông tin)
thông tin/hồ sơ liên quan đến:
(Tên và Họ và Ngày Sinh của người là đối tượng của hồ sơ)
Loại hồ sơ được tiết lộ (đánh dấu tất cả các ô thích hợp):
Tâm Thần
Y Tế
Giáo Dục
Dược Phẩm
Tâm Lý
Những ghi chép liệu pháp tâm thần
(LƯU Ý: Một yêu cầu tiết lộ thông tin về những ghi chép liệu pháp tâm thần không thể kết hợp với một yêu cầu đối với
bất kỳ hồ sơ nào khác).
Khác (xin giải thích):
Tôi đặc biệt cho phép tiết lộ những thông tin nhạy cảm sau từ hồ sơ của tôi:
(Ký vào dòng bên dưới để cho phép tiết lộ (những) loại thông tin nhạy cảm mà
bạn cho phép)
Lạm dụng chất gây nghiện (rượu/ma túy)
Thông tin bí mật liên quan đến HIV/AIDS
Các bệnh lây truyền qua đường tình dục
Xét nghiệm di truyền
Mục đích của việc cho phép/tiết lộ:
Bản chất và mức độ của thông tin được tiết lộ là toàn bộ hồ sơ trừ khi có quy định khác bên dưới:
Sự cho phép này sẽ hết hạn trong vòng một năm, nếu
không bị hủy
Điền ngày hết hạn - một năm kể từ hôm nay
Tôi hiểu rằng việc từ chối ký mẫu giấy cho phép này sẽ không ảnh hưởng đến quyền của tôi được nhận các dịch vụ hiện
tại và tương lai, trừ khi việc tiết lộ những hồ sơ được yêu cầu là cần thiết cho các dịch vụ đó. Tôi cũng hiểu rằng tôi có
thể hủy bỏ sự cho phép này bằng việc thông báo cho DCF hoặc ghi rõ tên người tiếp nhận bằng văn bản. Việc hủy bỏ
sự cho phép này sẽ không áp dụng với bất kỳ hồ sơ nào đã được tiết lộ trước khi sự cho phép này bị hủy bỏ. Theo
C.G.S. 17a-28(k) Người tiếp nhận thông tin theo sự cho phép này không được tiết lộ với người khác mà không có sự
cho phép riêng biệt cho mục đích đó trừ những trường hợp được quy định trong đạo luật nói trên.
Chữ ký của người cho phép tiết lộ hoặc đại diện được ủy quyền
Ngày
Đánh dấu vào những ô bên dưới nếu giấy này được ký bởi người không phải là đối tượng của hồ sơ đó:
Luật sư
Cha mẹ/người giám
Người giám hộ do
Khác (xin giải
hộ
tòa án chỉ định
thích):
LƯU Ý: Các hồ sơ tâm lý, lạm dụng ma túy và/hoặc rượu và HIV/AIDS phải được giữ bí mật và không thông tin nào từ các
hồ sơ cụ thể này được truyền cho bất kỳ ai khác mà không được sự đồng ý hoặc cho phép bằng văn bản theo Đạo Luật
Chung Connecticut, các Chương 899c và 368x và Các Quy Định Chung Liên Bang 42 CFR 2. Các quy định pháp luật này
nghiêm cấm người tiếp nhận hồ sơ tiết lộ cho người khác mà không có sự chấp thuận cụ thể bằng văn bản của người có
tên trong hồ sơ. Sự cho phép chung đối với việc tiết lộ thông tin này KHÔNG có hiệu lực cho mục đích này.
Sở Gia Đình và Trẻ Em (DCF)
GIẤY CHO PHÉP TIẾT LỘ THÔNG TIN (TỪ DCF)
DCF-2131(F)
1/13 (sửa đổi)
cho phép Sở Gia Đình và Trẻ Em (DCF) được tiết lộ với
Tôi,
(Tên và Họ của người cho phép)
(Tên và Họ, địa chỉ và số điện thoại của người, viện nghiên cứu hoặc tổ chức tiếp nhận thông tin)
thông tin/hồ sơ liên quan đến:
(Tên và Họ và Ngày Sinh của người là đối tượng của hồ sơ)
Loại hồ sơ được tiết lộ (đánh dấu tất cả các ô thích hợp):
Tâm Thần
Y Tế
Giáo Dục
Dược Phẩm
Tâm Lý
Những ghi chép liệu pháp tâm thần
(LƯU Ý: Một yêu cầu tiết lộ thông tin về những ghi chép liệu pháp tâm thần không thể kết hợp với một yêu cầu đối với
bất kỳ hồ sơ nào khác).
Khác (xin giải thích):
Tôi đặc biệt cho phép tiết lộ những thông tin nhạy cảm sau từ hồ sơ của tôi:
(Ký vào dòng bên dưới để cho phép tiết lộ (những) loại thông tin nhạy cảm mà
bạn cho phép)
Lạm dụng chất gây nghiện (rượu/ma túy)
Thông tin bí mật liên quan đến HIV/AIDS
Các bệnh lây truyền qua đường tình dục
Xét nghiệm di truyền
Mục đích của việc cho phép/tiết lộ:
Bản chất và mức độ của thông tin được tiết lộ là toàn bộ hồ sơ trừ khi có quy định khác bên dưới:
Sự cho phép này sẽ hết hạn trong vòng một năm, nếu
không bị hủy
Điền ngày hết hạn - một năm kể từ hôm nay
Tôi hiểu rằng việc từ chối ký mẫu giấy cho phép này sẽ không ảnh hưởng đến quyền của tôi được nhận các dịch vụ hiện
tại và tương lai, trừ khi việc tiết lộ những hồ sơ được yêu cầu là cần thiết cho các dịch vụ đó. Tôi cũng hiểu rằng tôi có
thể hủy bỏ sự cho phép này bằng việc thông báo cho DCF hoặc ghi rõ tên người tiếp nhận bằng văn bản. Việc hủy bỏ
sự cho phép này sẽ không áp dụng với bất kỳ hồ sơ nào đã được tiết lộ trước khi sự cho phép này bị hủy bỏ. Theo
C.G.S. 17a-28(k) Người tiếp nhận thông tin theo sự cho phép này không được tiết lộ với người khác mà không có sự
cho phép riêng biệt cho mục đích đó trừ những trường hợp được quy định trong đạo luật nói trên.
Chữ ký của người cho phép tiết lộ hoặc đại diện được ủy quyền
Ngày
Đánh dấu vào những ô bên dưới nếu giấy này được ký bởi người không phải là đối tượng của hồ sơ đó:
Luật sư
Cha mẹ/người giám
Người giám hộ do
Khác (xin giải
hộ
tòa án chỉ định
thích):
LƯU Ý: Các hồ sơ tâm lý, lạm dụng ma túy và/hoặc rượu và HIV/AIDS phải được giữ bí mật và không thông tin nào từ các
hồ sơ cụ thể này được truyền cho bất kỳ ai khác mà không được sự đồng ý hoặc cho phép bằng văn bản theo Đạo Luật
Chung Connecticut, các Chương 899c và 368x và Các Quy Định Chung Liên Bang 42 CFR 2. Các quy định pháp luật này
nghiêm cấm người tiếp nhận hồ sơ tiết lộ cho người khác mà không có sự chấp thuận cụ thể bằng văn bản của người có
tên trong hồ sơ. Sự cho phép chung đối với việc tiết lộ thông tin này KHÔNG có hiệu lực cho mục đích này.