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![Form DCF-2131(F) "Authorization for Release of Information (From Dcf)" - Connecticut (French)](https://data.templateroller.com/pdf_docs_html/1780/17807/1780775/page_1_thumb.png "Form DCF-2131(F) "Authorization for Release of Information (From Dcf)" - Connecticut (French)")
1Department of Children and Families
AUTORISATION POUR LA COMMUNICATION D’INFORMATIONS (PAR LE DCF)
DCF-2131(F)
1/13 (rév.)
Je,
autorise le Department of Children and Families (Département pour
soussigné(e),
les enfants et des familles ou DCF) à communiquer à
(nom et prénom de la personne accordant la permission)
(nom et prénom, adresse et numéro de téléphone de la personne, de l’institution ou de l’organisme recevant les informations)
des renseignements ou dossiers ayant trait à
(nom, prénom et date de naissance de la personne objet des données)
Type de dossiers à communiquer (cochez tous les cas qui s’appliquent).
Psychiatriques
Psychologiques
Médicaux
Scolaires
Traitements
Notes de psychothérapie
(REMARQUES : les notes de psychothérapie ne peuvent pas être demandées en plus d’autres dossiers).
Autre (expliquez) :
J’autorise expressément la communication des informations sensibles suivantes de mon dossier :
(signez ci-dessous pour obtenir communication du ou des types d’informations sensibles
que vous autorisez)
Consommation de substances
(alcool/stupéfiants)
Informations confidentielles liées au
VIH/sida
Maladies sexuellement transmissibles
Tests génétiques
Objet de l’autorisation/la divulgation :
La nature et l’étendue des informations à communiquer est l’intégralité du dossier, sauf mention contraire ci-dessous :
Cette autorisation expirera dans un an, à moins d’être annulée
Saisissez la date d’expiration : un an à partir d’aujourd’hui
Je comprends qu’un refus de signer ce formulaire d’autorisation sera sans effet sur mon droit à obtenir des services actuels et futurs,
sauf si la communication des données demandées est nécessaire aux services. Je comprends également que je peux révoquer cette
autorisation en prévenant le DCF ou le destinataire par écrit. Une révocation de cette autorisation ne s’appliquera pas à des données
communiquées avant la date de révocation.
Aux termes des statuts généraux du Connecticut (C.G.S. 17a-28(k)), les informations
communiquées dans le cadre de la présente autorisation ne peuvent faire l’objet d’une nouvelle communication de la part du destinataire
sans une autorisation distincte délivrée à cette fin, sauf dans les conditions stipulées par ledit statut.
Signature de la personne autorisant la divulgation ou de son mandataire
Date
Cochez les cases ci-dessous si ce formulaire a été signé par une personne autre que celle faisant l’objet des données :
Parent/tuteur
Avocat
Tuteur désigné
Autre (expliquez) :
La confidentialité des informations de nature psychiatrique, et celles relatives à l’abus de stupéfiants et/ou d’alcool est
REMARQUE :
une obligation. Aucune information provenant desdits dossiers ne sera transmise à qui que ce soit d’autre sans un accord ou un
consentement écrit aux termes des Statuts généraux du Connecticut, chapitres 899c et 368x et des Réglementations fédérales 42 CFR
2. Ces lois interdisent au destinataire des informations de procéder à une autre communication sans le consentement exprès écrit de la
personne à laquelle elles se rapportent. Une autorisation générale pour la communication de ces informations n’est PAS suffisante à
cette fin.
Department of Children and Families
AUTORISATION POUR LA COMMUNICATION D’INFORMATIONS (PAR LE DCF)
DCF-2131(F)
1/13 (rév.)
Je,
autorise le Department of Children and Families (Département pour
soussigné(e),
les enfants et des familles ou DCF) à communiquer à
(nom et prénom de la personne accordant la permission)
(nom et prénom, adresse et numéro de téléphone de la personne, de l’institution ou de l’organisme recevant les informations)
des renseignements ou dossiers ayant trait à
(nom, prénom et date de naissance de la personne objet des données)
Type de dossiers à communiquer (cochez tous les cas qui s’appliquent).
Psychiatriques
Psychologiques
Médicaux
Scolaires
Traitements
Notes de psychothérapie
(REMARQUES : les notes de psychothérapie ne peuvent pas être demandées en plus d’autres dossiers).
Autre (expliquez) :
J’autorise expressément la communication des informations sensibles suivantes de mon dossier :
(signez ci-dessous pour obtenir communication du ou des types d’informations sensibles
que vous autorisez)
Consommation de substances
(alcool/stupéfiants)
Informations confidentielles liées au
VIH/sida
Maladies sexuellement transmissibles
Tests génétiques
Objet de l’autorisation/la divulgation :
La nature et l’étendue des informations à communiquer est l’intégralité du dossier, sauf mention contraire ci-dessous :
Cette autorisation expirera dans un an, à moins d’être annulée
Saisissez la date d’expiration : un an à partir d’aujourd’hui
Je comprends qu’un refus de signer ce formulaire d’autorisation sera sans effet sur mon droit à obtenir des services actuels et futurs,
sauf si la communication des données demandées est nécessaire aux services. Je comprends également que je peux révoquer cette
autorisation en prévenant le DCF ou le destinataire par écrit. Une révocation de cette autorisation ne s’appliquera pas à des données
communiquées avant la date de révocation.
Aux termes des statuts généraux du Connecticut (C.G.S. 17a-28(k)), les informations
communiquées dans le cadre de la présente autorisation ne peuvent faire l’objet d’une nouvelle communication de la part du destinataire
sans une autorisation distincte délivrée à cette fin, sauf dans les conditions stipulées par ledit statut.
Signature de la personne autorisant la divulgation ou de son mandataire
Date
Cochez les cases ci-dessous si ce formulaire a été signé par une personne autre que celle faisant l’objet des données :
Parent/tuteur
Avocat
Tuteur désigné
Autre (expliquez) :
La confidentialité des informations de nature psychiatrique, et celles relatives à l’abus de stupéfiants et/ou d’alcool est
REMARQUE :
une obligation. Aucune information provenant desdits dossiers ne sera transmise à qui que ce soit d’autre sans un accord ou un
consentement écrit aux termes des Statuts généraux du Connecticut, chapitres 899c et 368x et des Réglementations fédérales 42 CFR
2. Ces lois interdisent au destinataire des informations de procéder à une autre communication sans le consentement exprès écrit de la
personne à laquelle elles se rapportent. Une autorisation générale pour la communication de ces informations n’est PAS suffisante à
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