Form DCF-2131(T) "Authorization for Release of Information to Dcf" - Connecticut (Arabic)

Form DCF-2131(T) is a Connecticut State Department of Children and Families form also known as the "Authorization For Release Of Information To Dcf". The latest edition of the form was released in January 1, 2013 and is available for digital filing.

Download a PDF version of the Form DCF-2131(T) down below or find it on Connecticut State Department of Children and Families Forms website.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form DCF-2131(T) "Authorization for Release of Information to Dcf" - Connecticut (Arabic)

775 times
Rate (4.5 / 5) 39 votes
‫إدارة األطفال والعائالت‬
)‫موافقة على نشر المعلومات (إدارة األطفال والعائالت‬
DCF-2131(T)
. )
‫مراجعة‬
(
1/13
‫بموافقتي‬
،‫أنا‬
‫أقر‬
)‫(االسم األول واألخير للشخص المانح للتصريح‬
)‫(االسم األول واألخير والعنوان ورقم هاتف الشخص أو المؤسسة أو المنظمة الذي يمتلك السجالت/ المعلومات‬
DCF
‫) و‬
( ‫األطفال والعائالت‬
‫لإلفصاح إلدارة‬
)‫(االسم األول واألخير وعنوان ورقم هاتف عضو اإلدارة الذي تلقى المعلومات‬
:‫بـ‬
‫المتعلقة‬
‫المعلومات / السجالت‬
)‫(االسم األول واألخير وتاريخ ميالد الشخص صاحب السجل‬
:)‫نوع السجالت التي سيتم إصدارها (ضع عالمة على كل ما ينطبق‬
‫أدوية‬
‫تعليمي‬
‫طبي‬
‫نفسي‬
‫أمراض نفسية‬
.)‫ملحوظة: ال يمكن الجمع بين مالحظات العالج النفسي والطلب الخاص بأي سجالت أخرى‬
( ‫مالحظات بشأن العالج النفسي‬
:)‫أخرى (اذكرها بإيضاح‬
:‫أوافق بتفويض خاص مني على نشر المعلومات الحساسة التالية من سجالتي‬
)
‫ى منحها‬
‫(وقع فيما يلي لنشر نوع/أنواع المعلومات الحساسة التي توافق عل‬
)‫سوء استخدام المواد المخدرة (الكحول/ المواد المخدرة‬
‫المعلومات المتعلقة باإليدز/ نقص المناعة السرية‬
‫األمراض التي تنتقل جنس ي ًا‬
‫الفحوصات الجينية‬
:‫الغرض من التفويض/ اإلفصاح‬
:‫عنها هي السجل بأكمله فيما عدا ما يرد أدناه‬
‫طبيعة ونطاق المعلومات التي سيتم اإلفصاح‬
‫سينتهي هذا التفويض خالل عام، إذا لم يتم إلغاؤه‬
‫عام واحد من اليوم‬
-
‫أدخل تاريخ االنتهاء‬
.‫يا للخدمات‬
‫وبة ضرور‬
‫أتفهم أن رفض توقيع هذا التفويض لن يؤثر على حقي في الحصول على خدمات حالية ومستقبلية، فيما عدا إذا كان اإلفصاح عن السجالت المطل‬
‫. لن ينطبق إلغاء هذا التفويض على أي سجالت‬
‫أو المتلقي المذكور اسمه باألمر كتاب ي ًا‬
‫كما أتفهم أيضا أن بإمكاني إلغاء هذا التفويض عن طريق إخطار اإلدارة‬
(DCF)
‫،لن تخضع المعلومات التي تم اإلفصاح تب ع ً ا لهذا التفويض ألن يتم اإلفصاح عنها مجددا من قبل‬
17
‫ـ‬
‫تم اإلفصاح عنها قبل إلغاء التفويض. تبعا ل‬
a-28(k)
C.G.S
.‫يرد به نص في القانون المذكور‬
‫متلقيها دون الحصول على موافقة أخرى منفصلة لهذا الغرض فيما عدا ما‬
‫التاريخ‬
.‫توقيع الشخص المفوض باإلفصاح أو الممثل المفوض بذلك‬
:‫ضع عالمة في الصناديق التالية إذا ما كان قد تم توقيع هذا النموذج بواسطة شخص آخر غير الشخص صاحب السجل‬
‫أخرى‬
‫حكمة‬
‫وصي بأمر م‬
‫المحامي‬
‫ولي األمر/ الوصي‬
:)‫إيضاح‬
‫ب‬
‫(اذكرها‬
‫أمر ضروري وال ينبغي نقل أي معلومات‬
‫هو‬
‫ة البشرية‬
‫ع‬
‫سرية سجالت المرض النفسي أو سوء استخدام العقاقير المخدرة و/أو الكحول ومرض اإليدز/ نقص المنا‬
:‫ملحوظة‬
.
42
‫واللوائح الفيدرالية‬
368
‫ و‬x
899
‫دون موافقة أو تفويض مكتوب بموجب تشريعات كونيكتيكت العامة، الفصول‬
‫آخر‬
‫خص‬
‫ش‬
‫من هذه السجالت بعينها ألي‬
CFR 2
c
‫محددة من الشخص الذي يتعلق به هذا السجل. ال يكفي الحصول على تفويض‬
‫تمنع هذه القوانين متلقي السجل من اإلفصاح عن المعلومات مرة أخرى دون موافقة كتابية‬
.‫هذا الغرض‬
‫من أجل‬
‫عام لنشر هذه المعلومات‬
‫إدارة األطفال والعائالت‬
)‫موافقة على نشر المعلومات (إدارة األطفال والعائالت‬
DCF-2131(T)
. )
‫مراجعة‬
(
1/13
‫بموافقتي‬
،‫أنا‬
‫أقر‬
)‫(االسم األول واألخير للشخص المانح للتصريح‬
)‫(االسم األول واألخير والعنوان ورقم هاتف الشخص أو المؤسسة أو المنظمة الذي يمتلك السجالت/ المعلومات‬
DCF
‫) و‬
( ‫األطفال والعائالت‬
‫لإلفصاح إلدارة‬
)‫(االسم األول واألخير وعنوان ورقم هاتف عضو اإلدارة الذي تلقى المعلومات‬
:‫بـ‬
‫المتعلقة‬
‫المعلومات / السجالت‬
)‫(االسم األول واألخير وتاريخ ميالد الشخص صاحب السجل‬
:)‫نوع السجالت التي سيتم إصدارها (ضع عالمة على كل ما ينطبق‬
‫أدوية‬
‫تعليمي‬
‫طبي‬
‫نفسي‬
‫أمراض نفسية‬
.)‫ملحوظة: ال يمكن الجمع بين مالحظات العالج النفسي والطلب الخاص بأي سجالت أخرى‬
( ‫مالحظات بشأن العالج النفسي‬
:)‫أخرى (اذكرها بإيضاح‬
:‫أوافق بتفويض خاص مني على نشر المعلومات الحساسة التالية من سجالتي‬
)
‫ى منحها‬
‫(وقع فيما يلي لنشر نوع/أنواع المعلومات الحساسة التي توافق عل‬
)‫سوء استخدام المواد المخدرة (الكحول/ المواد المخدرة‬
‫المعلومات المتعلقة باإليدز/ نقص المناعة السرية‬
‫األمراض التي تنتقل جنس ي ًا‬
‫الفحوصات الجينية‬
:‫الغرض من التفويض/ اإلفصاح‬
:‫عنها هي السجل بأكمله فيما عدا ما يرد أدناه‬
‫طبيعة ونطاق المعلومات التي سيتم اإلفصاح‬
‫سينتهي هذا التفويض خالل عام، إذا لم يتم إلغاؤه‬
‫عام واحد من اليوم‬
-
‫أدخل تاريخ االنتهاء‬
.‫يا للخدمات‬
‫وبة ضرور‬
‫أتفهم أن رفض توقيع هذا التفويض لن يؤثر على حقي في الحصول على خدمات حالية ومستقبلية، فيما عدا إذا كان اإلفصاح عن السجالت المطل‬
‫. لن ينطبق إلغاء هذا التفويض على أي سجالت‬
‫أو المتلقي المذكور اسمه باألمر كتاب ي ًا‬
‫كما أتفهم أيضا أن بإمكاني إلغاء هذا التفويض عن طريق إخطار اإلدارة‬
(DCF)
‫،لن تخضع المعلومات التي تم اإلفصاح تب ع ً ا لهذا التفويض ألن يتم اإلفصاح عنها مجددا من قبل‬
17
‫ـ‬
‫تم اإلفصاح عنها قبل إلغاء التفويض. تبعا ل‬
a-28(k)
C.G.S
.‫يرد به نص في القانون المذكور‬
‫متلقيها دون الحصول على موافقة أخرى منفصلة لهذا الغرض فيما عدا ما‬
‫التاريخ‬
.‫توقيع الشخص المفوض باإلفصاح أو الممثل المفوض بذلك‬
:‫ضع عالمة في الصناديق التالية إذا ما كان قد تم توقيع هذا النموذج بواسطة شخص آخر غير الشخص صاحب السجل‬
‫أخرى‬
‫حكمة‬
‫وصي بأمر م‬
‫المحامي‬
‫ولي األمر/ الوصي‬
:)‫إيضاح‬
‫ب‬
‫(اذكرها‬
‫أمر ضروري وال ينبغي نقل أي معلومات‬
‫هو‬
‫ة البشرية‬
‫ع‬
‫سرية سجالت المرض النفسي أو سوء استخدام العقاقير المخدرة و/أو الكحول ومرض اإليدز/ نقص المنا‬
:‫ملحوظة‬
.
42
‫واللوائح الفيدرالية‬
368
‫ و‬x
899
‫دون موافقة أو تفويض مكتوب بموجب تشريعات كونيكتيكت العامة، الفصول‬
‫آخر‬
‫خص‬
‫ش‬
‫من هذه السجالت بعينها ألي‬
CFR 2
c
‫محددة من الشخص الذي يتعلق به هذا السجل. ال يكفي الحصول على تفويض‬
‫تمنع هذه القوانين متلقي السجل من اإلفصاح عن المعلومات مرة أخرى دون موافقة كتابية‬
.‫هذا الغرض‬
‫من أجل‬
‫عام لنشر هذه المعلومات‬