Formulario DCF-2260-S "Acepto La Divulgacion De Informacion" - Connecticut (Spanish)

Qué es Formulario DCF-2260-S?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Connecticut State Department of Children and Families, una autoridad gubernamental que opera dentro de Connecticut. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de noviembre de 2016;
  • La última versión proporcionada por el Connecticut State Department of Children and Families;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario DCF-2260-S haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Connecticut State Department of Children and Families.

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Connecticut Department of Children and Families
AUTHORIZATION TO RELEASE INFORMATION, PHOTO and/or VIDEO IMAGES
Acepto la divulgación de información
DCF-2260-S
Page 1 of 1
11/16 (New)
 
Yo,  ______________________________________  (introducir  el  nombre),  por  la  presente  autorizo  la  divulgación  de  información  fotografías, 
videos o todos estos medios, con sujeción a las condiciones enumeradas a continuación por el Departamento para su utilización en el ámbito 
público, de conformidad con las necesidades de la agencia, incluyendo Internet y en la divulgación de información a otras plataformas de medios 
operadas por individuos fuera del Departamento. Yo, también entiendo que cuando la información se publica en los sitios web del Departamento, 
las organizaciones externas pueden acceder a esta información y usarla de forma independiente.  Esta autorización se aplica y cubre los usos 
enumerados,  pero  no  se  limita  a:  grabaciones  fotográficas,  de  audio  o  video,  las  cuales  pueden  ser  utilizadas  para  los  siguientes  propósitos: 
presentaciones, folletos, cursos educativos, presentaciones informativas, cursos educativos en línea, videos educativos y todas las plataformas de 
redes sociales del DCF.  
 
Entiendo que no tengo que aceptar esta divulgación de información, pero lo hago con conocimiento y sujeto a las siguientes restricciones (marque 
todas las  afirmaciones que correspondan o "No corresponde"); por la presente, libero, descargo y me comprometo a no demandar al Estado de 
Connecticut,  Departamento  de  Niños  y  Familias  por  cualquier  reclamo  que  surja  del  uso  de  la  Ejecución,  incluyendo,  entre  otros,  cualesquier 
reclamos de que el CT DCF me haya difamado, invadido mi privacidad o infringido mis derechos morales, derechos de publicidad o derechos de 
autor.  Por la presente renuncio al derecho de inspeccionar o aprobar cualquier uso de la Ejecución. 
 
 
 
Acepto que se divulgue mi nombre completo  
Sí 
No 
           Acepto a que se divulgue mi nombre SOLAMENTE 
 
 
           No corresponde  
Sí 
No 
 
 
Acepto que se divulgue el nombre completo de mi(s) hijo(s)
Sí 
No 
Acepto a que se divulgue el nombre de mi(s) hijo(s) SOLAMENTE 
 
 
           No corresponde  
Sí 
No 
 
 
Acepto que se divulgue el pueblo/la ciudad de residencia de mi familia. 
Sí 
No 
 
 
Acepto permitir que se muestre mi rostro en imágenes o video que se publicarán
Sí 
No 
 
 
Acepto permitir que se muestre(n) mi(s) hijo(s) en imágenes o video que se publicarán 
Sí 
No 
 
 
Acepto la divulgación de información sobre mí y mi familia pero sin ninguna información de identificación.  
Sí 
No 
 
Entiendo que autorizar el uso o divulgación de esta información es voluntario y no necesito firmar este formulario para recibir servicios.  Entiendo 
que la confidencialidad de mi información está protegida por las leyes federales y estatales de confidencialidad.  Concedo al Departamento de 
Niños y Familias del Estado de Connecticut (“CT DCF”) el derecho a copiar, reproducir, fotografiar, distribuir, transmitir, difundir, exhibir, transcribir, 
digitalizar, mostrar, de derechos de autor, licenciar, transferir, reproducir, traducir, modificar, editar o utilizar de otra manera en todo el mundo, 
en todos los medios de comunicación ahora existentes y desarrollados en el futuro para propósitos educativos, promocionales u otros que apoyen 
la misión del CT DCF, de conformidad con mis declaraciones seleccionadas anteriormente.  Mi autorización permanecerá vigente a perpetuidad, 
excepto  que  conservo  el  derecho  de  revocarla  en  cualquier  momento.      Entiendo  que  estos  derechos  son  otorgados  al  CT  DCF  y  pueden  ser 
utilizados en su totalidad o en parte en cualesquier medios de comunicación sin compensación.    
 
He leído y entendido este acuerdo, y soy mayor de 18 años.  Manifiesto y prometo que tengo el derecho legal y el poder de conceder al CT DCF los 
derechos concedidos anteriormente.  Aceptado y acordado por:  
 
 
 
 
Nombre y apellidos (en letra molde) 
Firma 
Fecha 
 
 
 
 
Nombre del padre o tutor, si es menor de 18 años 
Firma del padre o tutor, si es menor de 18 años 
Fecha 
 
 
 
 
Dirección 
Ciudad, Estado 
Código Postal 
 
 
 
 
Nombre del fotógrafo 
Firma del fotógrafo 
Fecha 
 
STATE OF CONNECTICUT 
www.ct.gov/dcf 
Este formulario completado y firmado debe ser devuelto a la División Jurídica del DCF, junto con una copia de la 
información, fotografía o video, o de las tres cosas. 
Connecticut Department of Children and Families
AUTHORIZATION TO RELEASE INFORMATION, PHOTO and/or VIDEO IMAGES
Acepto la divulgación de información
DCF-2260-S
Page 1 of 1
11/16 (New)
 
Yo,  ______________________________________  (introducir  el  nombre),  por  la  presente  autorizo  la  divulgación  de  información  fotografías, 
videos o todos estos medios, con sujeción a las condiciones enumeradas a continuación por el Departamento para su utilización en el ámbito 
público, de conformidad con las necesidades de la agencia, incluyendo Internet y en la divulgación de información a otras plataformas de medios 
operadas por individuos fuera del Departamento. Yo, también entiendo que cuando la información se publica en los sitios web del Departamento, 
las organizaciones externas pueden acceder a esta información y usarla de forma independiente.  Esta autorización se aplica y cubre los usos 
enumerados,  pero  no  se  limita  a:  grabaciones  fotográficas,  de  audio  o  video,  las  cuales  pueden  ser  utilizadas  para  los  siguientes  propósitos: 
presentaciones, folletos, cursos educativos, presentaciones informativas, cursos educativos en línea, videos educativos y todas las plataformas de 
redes sociales del DCF.  
 
Entiendo que no tengo que aceptar esta divulgación de información, pero lo hago con conocimiento y sujeto a las siguientes restricciones (marque 
todas las  afirmaciones que correspondan o "No corresponde"); por la presente, libero, descargo y me comprometo a no demandar al Estado de 
Connecticut,  Departamento  de  Niños  y  Familias  por  cualquier  reclamo  que  surja  del  uso  de  la  Ejecución,  incluyendo,  entre  otros,  cualesquier 
reclamos de que el CT DCF me haya difamado, invadido mi privacidad o infringido mis derechos morales, derechos de publicidad o derechos de 
autor.  Por la presente renuncio al derecho de inspeccionar o aprobar cualquier uso de la Ejecución. 
 
 
 
Acepto que se divulgue mi nombre completo  
Sí 
No 
           Acepto a que se divulgue mi nombre SOLAMENTE 
 
 
           No corresponde  
Sí 
No 
 
 
Acepto que se divulgue el nombre completo de mi(s) hijo(s)
Sí 
No 
Acepto a que se divulgue el nombre de mi(s) hijo(s) SOLAMENTE 
 
 
           No corresponde  
Sí 
No 
 
 
Acepto que se divulgue el pueblo/la ciudad de residencia de mi familia. 
Sí 
No 
 
 
Acepto permitir que se muestre mi rostro en imágenes o video que se publicarán
Sí 
No 
 
 
Acepto permitir que se muestre(n) mi(s) hijo(s) en imágenes o video que se publicarán 
Sí 
No 
 
 
Acepto la divulgación de información sobre mí y mi familia pero sin ninguna información de identificación.  
Sí 
No 
 
Entiendo que autorizar el uso o divulgación de esta información es voluntario y no necesito firmar este formulario para recibir servicios.  Entiendo 
que la confidencialidad de mi información está protegida por las leyes federales y estatales de confidencialidad.  Concedo al Departamento de 
Niños y Familias del Estado de Connecticut (“CT DCF”) el derecho a copiar, reproducir, fotografiar, distribuir, transmitir, difundir, exhibir, transcribir, 
digitalizar, mostrar, de derechos de autor, licenciar, transferir, reproducir, traducir, modificar, editar o utilizar de otra manera en todo el mundo, 
en todos los medios de comunicación ahora existentes y desarrollados en el futuro para propósitos educativos, promocionales u otros que apoyen 
la misión del CT DCF, de conformidad con mis declaraciones seleccionadas anteriormente.  Mi autorización permanecerá vigente a perpetuidad, 
excepto  que  conservo  el  derecho  de  revocarla  en  cualquier  momento.      Entiendo  que  estos  derechos  son  otorgados  al  CT  DCF  y  pueden  ser 
utilizados en su totalidad o en parte en cualesquier medios de comunicación sin compensación.    
 
He leído y entendido este acuerdo, y soy mayor de 18 años.  Manifiesto y prometo que tengo el derecho legal y el poder de conceder al CT DCF los 
derechos concedidos anteriormente.  Aceptado y acordado por:  
 
 
 
 
Nombre y apellidos (en letra molde) 
Firma 
Fecha 
 
 
 
 
Nombre del padre o tutor, si es menor de 18 años 
Firma del padre o tutor, si es menor de 18 años 
Fecha 
 
 
 
 
Dirección 
Ciudad, Estado 
Código Postal 
 
 
 
 
Nombre del fotógrafo 
Firma del fotógrafo 
Fecha 
 
STATE OF CONNECTICUT 
www.ct.gov/dcf 
Este formulario completado y firmado debe ser devuelto a la División Jurídica del DCF, junto con una copia de la 
información, fotografía o video, o de las tres cosas.