Formulario DCF-460MDE-A (ES) "Permiso De Evaluacion Multidisciplinaria Del Nino/Joven Para La Divulgacion De Informacion" - Connecticut (Spanish)

Qué es Formulario DCF-460MDE-A (ES)?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Connecticut State Department of Children and Families, una autoridad gubernamental que opera dentro de Connecticut. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de agosto de 2014;
  • La última versión proporcionada por el Connecticut State Department of Children and Families;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario DCF-460MDE-A (ES) haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Connecticut State Department of Children and Families.

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Departamento de Niños y Familias de Connecticut
PERMISO DE EVALUACIÓN MULTIDISCIPLINARIA DEL NIÑO/JOVEN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN
DCF-460 MDE-A
8/2014 (Nuevo)
Página 1 de 1
Instrucciones: Haga que el niño/joven (entre las edades de 13 y 17 años) lea y firme este
documento con lo cual otorga permiso para la divulgación de información
relacionada con el abuso de sustancias, la salud reproductiva o la información
médica.
Apellido del niño:
Nombre del niño:
Fecha de nacimiento:
Link n.°:
Por medio de la presente, doy permiso médico y consentimiento informado al siguiente
proveedor/clínica:
Nombre y dirección de la Clínica de Evaluación Multidisciplinaria (MDE):
N.° de fax:
Seleccione Una
Autorización para divulgar información médica
para divulgar al Departamento de Niños y Familias (Department of Children and Families, DCF)
cualquier información obtenida en mi evaluación multidisciplinaria sobre información de abuso de
sustancias (consumo y tratamiento de alcohol/drogas) y salud reproductiva (actividad sexual,
enfermedades de transmisión sexual y control de la natalidad).
Durante mi evaluación, se pueden realizar algunas preguntas acerca de mi consumo y tratamiento de
alcohol y drogas y sobre salud reproductiva. Entiendo que esta información se compartirá con el DCF,
incluyendo a los trabajadores sociales. Mantendrán esta información personal de forma confidencial y no
la compartirán con nadie más a menos que mi abogado o yo les otorguemos un permiso o que lo ordene
un juez. El propósito de esta autorización/divulgación es proporcionar información al DCF para que sea
utilizada en la planificación del caso.
Entiendo que la negativa a firmar este formulario de autorización no afecta mi derecho a obtener
servicios presentes y futuros por parte del DCF, excepto cuando la divulgación de los registros
solicitados sea necesaria para los servicios.
Si cambio de idea acerca de esta autorización, entiendo que no se aplicará a ninguna información que
ya haya sido divulgada. También entiendo que la información que se divulga al DCF puede volver a
divulgarse de acuerdo con la ley federal.
La firma a continuación indica el consentimiento informado y el permiso médico para realizar la MDE y
la divulgación de información médica por parte del niño o joven
Apellido del niño/joven:
Nombre del niño/joven:
Firma del niño/joven que otorga el permiso:
Fecha:
Departamento de Niños y Familias de Connecticut
PERMISO DE EVALUACIÓN MULTIDISCIPLINARIA DEL NIÑO/JOVEN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN
DCF-460 MDE-A
8/2014 (Nuevo)
Página 1 de 1
Instrucciones: Haga que el niño/joven (entre las edades de 13 y 17 años) lea y firme este
documento con lo cual otorga permiso para la divulgación de información
relacionada con el abuso de sustancias, la salud reproductiva o la información
médica.
Apellido del niño:
Nombre del niño:
Fecha de nacimiento:
Link n.°:
Por medio de la presente, doy permiso médico y consentimiento informado al siguiente
proveedor/clínica:
Nombre y dirección de la Clínica de Evaluación Multidisciplinaria (MDE):
N.° de fax:
Seleccione Una
Autorización para divulgar información médica
para divulgar al Departamento de Niños y Familias (Department of Children and Families, DCF)
cualquier información obtenida en mi evaluación multidisciplinaria sobre información de abuso de
sustancias (consumo y tratamiento de alcohol/drogas) y salud reproductiva (actividad sexual,
enfermedades de transmisión sexual y control de la natalidad).
Durante mi evaluación, se pueden realizar algunas preguntas acerca de mi consumo y tratamiento de
alcohol y drogas y sobre salud reproductiva. Entiendo que esta información se compartirá con el DCF,
incluyendo a los trabajadores sociales. Mantendrán esta información personal de forma confidencial y no
la compartirán con nadie más a menos que mi abogado o yo les otorguemos un permiso o que lo ordene
un juez. El propósito de esta autorización/divulgación es proporcionar información al DCF para que sea
utilizada en la planificación del caso.
Entiendo que la negativa a firmar este formulario de autorización no afecta mi derecho a obtener
servicios presentes y futuros por parte del DCF, excepto cuando la divulgación de los registros
solicitados sea necesaria para los servicios.
Si cambio de idea acerca de esta autorización, entiendo que no se aplicará a ninguna información que
ya haya sido divulgada. También entiendo que la información que se divulga al DCF puede volver a
divulgarse de acuerdo con la ley federal.
La firma a continuación indica el consentimiento informado y el permiso médico para realizar la MDE y
la divulgación de información médica por parte del niño o joven
Apellido del niño/joven:
Nombre del niño/joven:
Firma del niño/joven que otorga el permiso:
Fecha: