Formulario CN4401(SP)/1 "Autorizacion Para Obtener Y/O Divulgar Informacion Protegida De Salud" - Connecticut (Spanish)

Qué es Formulario CN4401(SP)/1?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Connecticut State Department of Correction, una autoridad gubernamental que opera dentro de Connecticut. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 19 de marzo de 2015;
  • La última versión proporcionada por el Connecticut State Department of Correction;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario CN4401(SP)/1 haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Connecticut State Department of Correction.

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Autorización para Obtener y/o Divulgar
CN 4401(SP)/1
Información Protegida de Salud
REV 3/19/15
Departamento de Corrección de Connecticut
Nombre del Confinado:
Número del Confinado:
Fecha de Nacimiento:
Por la Presente yo autorizo al Departamento de Corrección de Connecticut(CTDOC), La Junta de Perdón y Libertad bajo palabra de Connecticut (CTBOPP) y el Centro de Salud de
la Universidad de Connecticut (UCHC) Manejo de Cuidados de Salud Correccional (CMHC) a:
OBTENER la siguiente información de:
Nombre:
(
)
llene el nombre y dirección en el encasillado
DIVULGAR la siguiente información a:
Dirección:
(
)
llene el nombre y la dirección en el encasillado
Instrucciones: La persona que llena esta autorización debe entender que la misma no puede ser usada para divulgar notas de psicoterapia. El solicitante tiene que autorizar con sus
iniciales autorizaciones para el uso o divulgación de información de salud sensitiva tales como (VIH/SIDA o abuso de substancias)(Marque con una "X" )todo lo que aplica:
Historial Actual de Salud
Yo autorizo específicamente la divulgación de la siguiente información de mi
(Incluyendo información de salud mental fuera de notas de psicoterapia)
historial médico. (Indique con sus iniciales todo lo que aplica)
Información de salud relacionada a
Abuso de substancias
(diagnostico específico, lesión, cirugía etc.):
(Alcohol/Droga)
Información Confidencial Relacionada a VIH/SIDA
Historial de Salud Parcial - desde
A
Salud Mental
(fuera de notas de psicoterapias)
Otra información de salud
:
Enfermedades Venéreas
(especifique)
Solicito que la información sea divulgada u obtenida con el proposito de:
Yo entiendo que esta información es voluntaria y que puedo retirar mi consentimiento por escrito en cualquier momento, exceptuando el límite hasta el cual ya se ha actuado.
Si mi consentimiento no es retirado, éste continuará hasta el final de mi término de supervisión por el CTDOC no importando el lugar asignado e incluyendo cualquier periodo
de tiempo en libertad bajo palabra o supervisión comunitaria. Si esté formulario es utilizado para obtener o divulgar historial de una persona que no está bajo la supervisión del
CTDOC, este consentimiento será válido por el periodo de un (1) año a partir de la fecha de la firma de la persona, a menos que el mismo sea retirado.
Aviso a individuos que solicitan la divulgación de información.
Su firma a continuación indica que usted entiende que si la organización autorizada a recibir
información no es un proveedor de cuidados de salud o plan médico y la información divulgada NO está protegida por Title 42 CFR Part 2 and C.G.S. Ch. 368x entonces la
información divulgada pudiera no estar protegida por las Regulaciones de Privacidad Federal HIPAA.
Nombre del paciente (letra de molde)
Firma del Paciente o Representante Legal
Fecha
Nombre del Representante Legal (letra de molde) *
Su relación con el paciente
* Una copia de la autorización dada al representante legal para actuar a favor del paciente está adjunto.
Firma del Testigo
Fecha
Firma del Padre o Encargado
Fecha
(si el solicitante es menor de edad)
Si la autorización es para obtener información, por favor provea la información en el encasillado a continuación.
Nombre:
Timbre de la Institución
Autorización para Obtener y/o Divulgar
CN 4401(SP)/1
Información Protegida de Salud
REV 3/19/15
Departamento de Corrección de Connecticut
Nombre del Confinado:
Número del Confinado:
Fecha de Nacimiento:
Por la Presente yo autorizo al Departamento de Corrección de Connecticut(CTDOC), La Junta de Perdón y Libertad bajo palabra de Connecticut (CTBOPP) y el Centro de Salud de
la Universidad de Connecticut (UCHC) Manejo de Cuidados de Salud Correccional (CMHC) a:
OBTENER la siguiente información de:
Nombre:
(
)
llene el nombre y dirección en el encasillado
DIVULGAR la siguiente información a:
Dirección:
(
)
llene el nombre y la dirección en el encasillado
Instrucciones: La persona que llena esta autorización debe entender que la misma no puede ser usada para divulgar notas de psicoterapia. El solicitante tiene que autorizar con sus
iniciales autorizaciones para el uso o divulgación de información de salud sensitiva tales como (VIH/SIDA o abuso de substancias)(Marque con una "X" )todo lo que aplica:
Historial Actual de Salud
Yo autorizo específicamente la divulgación de la siguiente información de mi
(Incluyendo información de salud mental fuera de notas de psicoterapia)
historial médico. (Indique con sus iniciales todo lo que aplica)
Información de salud relacionada a
Abuso de substancias
(diagnostico específico, lesión, cirugía etc.):
(Alcohol/Droga)
Información Confidencial Relacionada a VIH/SIDA
Historial de Salud Parcial - desde
A
Salud Mental
(fuera de notas de psicoterapias)
Otra información de salud
:
Enfermedades Venéreas
(especifique)
Solicito que la información sea divulgada u obtenida con el proposito de:
Yo entiendo que esta información es voluntaria y que puedo retirar mi consentimiento por escrito en cualquier momento, exceptuando el límite hasta el cual ya se ha actuado.
Si mi consentimiento no es retirado, éste continuará hasta el final de mi término de supervisión por el CTDOC no importando el lugar asignado e incluyendo cualquier periodo
de tiempo en libertad bajo palabra o supervisión comunitaria. Si esté formulario es utilizado para obtener o divulgar historial de una persona que no está bajo la supervisión del
CTDOC, este consentimiento será válido por el periodo de un (1) año a partir de la fecha de la firma de la persona, a menos que el mismo sea retirado.
Aviso a individuos que solicitan la divulgación de información.
Su firma a continuación indica que usted entiende que si la organización autorizada a recibir
información no es un proveedor de cuidados de salud o plan médico y la información divulgada NO está protegida por Title 42 CFR Part 2 and C.G.S. Ch. 368x entonces la
información divulgada pudiera no estar protegida por las Regulaciones de Privacidad Federal HIPAA.
Nombre del paciente (letra de molde)
Firma del Paciente o Representante Legal
Fecha
Nombre del Representante Legal (letra de molde) *
Su relación con el paciente
* Una copia de la autorización dada al representante legal para actuar a favor del paciente está adjunto.
Firma del Testigo
Fecha
Firma del Padre o Encargado
Fecha
(si el solicitante es menor de edad)
Si la autorización es para obtener información, por favor provea la información en el encasillado a continuación.
Nombre:
Timbre de la Institución
Autorización para Obtener y/o Divulgar
CN 4401(SP)/2
Información Protegida de Salud
REV 3/19/15
Departamento de Corrección de Connecticut
Nombre del Confinado:
Número del Confinado:
Fecha de Nacimiento:
Aviso al Destinatario:
La persona que reciba esta información, solo puede utilizarla para el propósito indicado. Usted puede divulgar esta información a otra
persona SOLAMENTE:
Con autorización por escrito del paciente o su representante legal;
Según autorizado o requerido por leyes Estatales y/o Federales; ó,
De ser urgentemente necesario para el cuidado continúo del paciente.
Si esta divulgación contiene información relacionada al VIH, Salud de comportamiento, Educación de abuso de alcohol o drogas,
entrenamiento, tratamiento, rehabilitación o estudios, lo siguiente aplicara: Esta información ha sido divulgada a usted de historiales los
cuales, confidencialidad esta protegida por la ley Federal. Regulaciones Federales (Title 42 CFR Part 2 and C.G.S. Ch. 368x) le prohíben
divulgar esta información a otros sin el consentimiento específico por escrito de la persona a quien estos se refieren, o según permitido
por tales regulaciones. NO es suficiente para este propósito una autorización general para la divulgación de historial médico u otra
información. Leyes Estatales contienen provisiones similares en relación a información confidencial del VIH, C.G.S. 19a-585.
Aviso a Individuos Que Solicitan La Divulgación:
Yo entiendo que puedo revisar y hacer copias fotostáticas de la información a ser usada y divulgada bajo esta autorización y que yo pudiera
recibir una copia de este formulario de autorización firmado. Pudiera haber un cargo asociado con las fotocopias, el cual no excederá lo que
autoriza la ley de Connecticut.
CTDOC, CTBOPP, UCHC/CMHC, y sus empleados, oficiales y Médicos, quedan por este medio exonerados de cualquier responsabilidad o
responsabilidad legal por la divulgación de la información arriba indicada hasta el límite indicado y autorizado por este.
Yo entiendo que CTDOC, CTBOPP o UCHC/CMHC no limitarán tratamiento presente o futuro por la provisión de esta autorización.
SOLICITUD PARA RETIRAR AUTORIZACION (excepto hasta el límite ya alcanzado en la divulgación)
Yo retiro mi consentimiento a divulgar u obtener información de salud arriba autorizada.
Nombre del paciente (letra de molde)
Firma del paciente o Representante Legal
Fecha
Firma del Testigo
Fecha
Firma del Padre o Encargado (si el solicitante es menor de edad)
Fecha
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