Formulario CN4402(SP) "Autorizacion Para Diseminar Informacion No Medica" - Connecticut (Spanish)

Qué es Formulario CN4402(SP)?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Connecticut State Department of Correction, una autoridad gubernamental que opera dentro de Connecticut. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 30 de junio de 2009;
  • La última versión proporcionada por el Connecticut State Department of Correction;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario CN4402(SP) haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Connecticut State Department of Correction.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Formulario CN4402(SP) "Autorizacion Para Diseminar Informacion No Medica" - Connecticut (Spanish)

1167 times
Rate (4.5 / 5) 70 votes
Autorización para Diseminar Información No Médica
CN 4402(SP)
REV 6/30/09
Departamento de Corrección de Connecticut
Nombre del confinado:
Número de confinado:
Fecha de nacimiento:
Por este medio autorizo al Departamento de Corrección del Estado de Connecticut y su personal en (indique la institución):
A divulgar la siguiente información de mi archivo principal:
(iniciales)
Fechas de admisión/libertad.
(Iiniciales)
Otra información del archivo principal (especifique):
(Iniciales)
A divulgar la siguiente información (especifique):
(Iniciales)
Individuo/organización que recibira la información:
El proposito especifico de esta solicitud:
Yo entiendo que esta autorización es voluntaria y que yo pudiera retirar mi consentimiento en cualquier momento antes de
que la información indicada sea divulgada. Mi consentimiento si no es retirado, continuara durante el termino de mi
supervisión bajo el Departamento de Corrección no importando mi colocación e incluye cualquier tiempo pasado en
libertad bajo palabra o supervisión comunitaria.
Regrese a (sello de la institución):
Firma del solicitante
Fecha
Firma del testigo
Fecha
Firma del padre/encargado
Fecha
(si el solicitante es un menor de edad)
Autorización para Diseminar Información No Médica
CN 4402(SP)
REV 6/30/09
Departamento de Corrección de Connecticut
Nombre del confinado:
Número de confinado:
Fecha de nacimiento:
Por este medio autorizo al Departamento de Corrección del Estado de Connecticut y su personal en (indique la institución):
A divulgar la siguiente información de mi archivo principal:
(iniciales)
Fechas de admisión/libertad.
(Iiniciales)
Otra información del archivo principal (especifique):
(Iniciales)
A divulgar la siguiente información (especifique):
(Iniciales)
Individuo/organización que recibira la información:
El proposito especifico de esta solicitud:
Yo entiendo que esta autorización es voluntaria y que yo pudiera retirar mi consentimiento en cualquier momento antes de
que la información indicada sea divulgada. Mi consentimiento si no es retirado, continuara durante el termino de mi
supervisión bajo el Departamento de Corrección no importando mi colocación e incluye cualquier tiempo pasado en
libertad bajo palabra o supervisión comunitaria.
Regrese a (sello de la institución):
Firma del solicitante
Fecha
Firma del testigo
Fecha
Firma del padre/encargado
Fecha
(si el solicitante es un menor de edad)