"Declaracion De Certificacion De Exoneracion Medica" - Connecticut (Spanish)

Declaracion De Certificacion De Exoneracion Medica es un formulario legal que fue publicado por el Connecticut State Department of Public Health, una autoridad gubernamental que opera dentro de Connecticut.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de abril de 2011;
  • La última versión proporcionada por el Connecticut State Department of Public Health;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del formulario haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Connecticut State Department of Public Health.

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Departamento de Salud Pública de Connecticut
Declaración de Certificación de Exoneración Médica
De acuerdo con los estatutos del Estado (Estatutos Generales de Connecticut, Secciones 19a-7f y 10-204a)
,
ningún(a) niño(a) será admitido(a) a ningún programa certificado de escuela o guardería sin poseer una
prueba de inmunización o una declaración de exoneración. Los padres o tutores que hagan una solicitud de
exoneración médica, en base a una inmunización en particular que se haya contraindicado, deben
completar la siguiente declaración y adjuntar una carta firmada por un médico con licencia para practicar
la medicina en la que se indique que, en opinión del médico, dicha inmunización está contraindicada desde
el punto de vista clínico y devolverla a la escuela o a la guardería del (de la) niño(a). La carta debe incluir
el nombre del (de la) niño(a), su fecha de nacimiento, la(s) vacuna(s) por la(s) que se solicita la
exoneración y la condición que contraindica la vacuna, así como la firma del médico y su información de
contacto.
A quien pueda interesar:
Como padre(s) / tutor(es) de __________________________________________,
(Nombre del (de la) estudiante)
Envío (enviamos) la documentación adjunta de parte de un médico en la que se explica que la
inmunización de este(a) niño(a) está contraindicada desde el punto de vista clínico. En consecuencia, el
(la) niño(a) está exonerado(a) de recibir la inmunización requerida, como lo especifica el médico, y tendrá
permiso de asistir a un programa certificado en una guardería o escuela excepto en el caso de un brote de
alguna enfermedad evitable con vacuna.
________________________________/__________
Firma del (de los) padre(s) / tutor(es)
Fecha
________________________________/__________
Firma del (de los) padre(s) / tutor(es)
Fecha
__________________________________________
Dirección
___________________________________________
Teléfono
Los(as) niños(as) con exoneraciones médicas tendrán permiso de asistir a un programa certificado en una
guardería o escuela excepto en el caso de un brote de alguna enfermedad evitable con vacuna. En el caso
de un brote de alguna enfermedad evitable con vacuna, todos(as) los(as) niños(as) susceptibles quedarán
excluidos(as) de la escuela o guardería en base a la determinación de los funcionarios de salud pública de
que la guardería o la escuela son lugares significativos de exposición, transmisión y propagación de la
enfermedad en la comunidad. Los(as) niños(as) sin prueba de inmunidad, incluyendo a aquellos(as) con
exoneraciones religiosas y médicas, estarán excluidos(as) de estos entornos por esta razón y no podrán
regresar hasta que (1) haya pasado el peligro del brote según lo determinen los funcionarios de salud
pública, (2) el (la) niño(a) se contagie con la enfermedad y se recupere por completo, o (3) se inmunice al
(a la) menor.
Med/exempt/cert/form/ rev April 2011
Medical Exemption Certification Statement – Immunizations (Spanish)
Departamento de Salud Pública de Connecticut
Declaración de Certificación de Exoneración Médica
De acuerdo con los estatutos del Estado (Estatutos Generales de Connecticut, Secciones 19a-7f y 10-204a)
,
ningún(a) niño(a) será admitido(a) a ningún programa certificado de escuela o guardería sin poseer una
prueba de inmunización o una declaración de exoneración. Los padres o tutores que hagan una solicitud de
exoneración médica, en base a una inmunización en particular que se haya contraindicado, deben
completar la siguiente declaración y adjuntar una carta firmada por un médico con licencia para practicar
la medicina en la que se indique que, en opinión del médico, dicha inmunización está contraindicada desde
el punto de vista clínico y devolverla a la escuela o a la guardería del (de la) niño(a). La carta debe incluir
el nombre del (de la) niño(a), su fecha de nacimiento, la(s) vacuna(s) por la(s) que se solicita la
exoneración y la condición que contraindica la vacuna, así como la firma del médico y su información de
contacto.
A quien pueda interesar:
Como padre(s) / tutor(es) de __________________________________________,
(Nombre del (de la) estudiante)
Envío (enviamos) la documentación adjunta de parte de un médico en la que se explica que la
inmunización de este(a) niño(a) está contraindicada desde el punto de vista clínico. En consecuencia, el
(la) niño(a) está exonerado(a) de recibir la inmunización requerida, como lo especifica el médico, y tendrá
permiso de asistir a un programa certificado en una guardería o escuela excepto en el caso de un brote de
alguna enfermedad evitable con vacuna.
________________________________/__________
Firma del (de los) padre(s) / tutor(es)
Fecha
________________________________/__________
Firma del (de los) padre(s) / tutor(es)
Fecha
__________________________________________
Dirección
___________________________________________
Teléfono
Los(as) niños(as) con exoneraciones médicas tendrán permiso de asistir a un programa certificado en una
guardería o escuela excepto en el caso de un brote de alguna enfermedad evitable con vacuna. En el caso
de un brote de alguna enfermedad evitable con vacuna, todos(as) los(as) niños(as) susceptibles quedarán
excluidos(as) de la escuela o guardería en base a la determinación de los funcionarios de salud pública de
que la guardería o la escuela son lugares significativos de exposición, transmisión y propagación de la
enfermedad en la comunidad. Los(as) niños(as) sin prueba de inmunidad, incluyendo a aquellos(as) con
exoneraciones religiosas y médicas, estarán excluidos(as) de estos entornos por esta razón y no podrán
regresar hasta que (1) haya pasado el peligro del brote según lo determinen los funcionarios de salud
pública, (2) el (la) niño(a) se contagie con la enfermedad y se recupere por completo, o (3) se inmunice al
(a la) menor.
Med/exempt/cert/form/ rev April 2011
Medical Exemption Certification Statement – Immunizations (Spanish)