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"Declaracion De Certificacion De Exoneracion Medica" - Connecticut (Spanish)

Declaracion De Certificacion De Exoneracion Medica es un formulario legal que fue publicado por el Connecticut State Department of Public Health, una autoridad gubernamental que opera dentro de Connecticut.

Detalles del formulario:

Publicado el 1 de abril de 2011;
La última versión proporcionada por el Connecticut State Department of Public Health;
Lista para utilizar e imprimir;
Fácil de personalizar;
Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del formulario haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Connecticut State Department of Public Health.

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Departamento de Salud Pública de Connecticut

Declaración de Certificación de Exoneración Médica

De acuerdo con los estatutos del Estado (Estatutos Generales de Connecticut, Secciones 19a-7f y 10-204a)

ningún(a) niño(a) será admitido(a) a ningún programa certificado de escuela o guardería sin poseer una

prueba de inmunización o una declaración de exoneración. Los padres o tutores que hagan una solicitud de

exoneración médica, en base a una inmunización en particular que se haya contraindicado, deben

completar la siguiente declaración y adjuntar una carta firmada por un médico con licencia para practicar

la medicina en la que se indique que, en opinión del médico, dicha inmunización está contraindicada desde

el punto de vista clínico y devolverla a la escuela o a la guardería del (de la) niño(a). La carta debe incluir

el nombre del (de la) niño(a), su fecha de nacimiento, la(s) vacuna(s) por la(s) que se solicita la

exoneración y la condición que contraindica la vacuna, así como la firma del médico y su información de

contacto.

A quien pueda interesar:

Como padre(s) / tutor(es) de __________________________________________,

(Nombre del (de la) estudiante)

Envío (enviamos) la documentación adjunta de parte de un médico en la que se explica que la

inmunización de este(a) niño(a) está contraindicada desde el punto de vista clínico. En consecuencia, el

(la) niño(a) está exonerado(a) de recibir la inmunización requerida, como lo especifica el médico, y tendrá

permiso de asistir a un programa certificado en una guardería o escuela excepto en el caso de un brote de

alguna enfermedad evitable con vacuna.

________________________________/__________

Firma del (de los) padre(s) / tutor(es)

Fecha

________________________________/__________

Firma del (de los) padre(s) / tutor(es)

Fecha

__________________________________________

Dirección

___________________________________________

Teléfono

Los(as) niños(as) con exoneraciones médicas tendrán permiso de asistir a un programa certificado en una

guardería o escuela excepto en el caso de un brote de alguna enfermedad evitable con vacuna. En el caso

de un brote de alguna enfermedad evitable con vacuna, todos(as) los(as) niños(as) susceptibles quedarán

excluidos(as) de la escuela o guardería en base a la determinación de los funcionarios de salud pública de

que la guardería o la escuela son lugares significativos de exposición, transmisión y propagación de la

enfermedad en la comunidad. Los(as) niños(as) sin prueba de inmunidad, incluyendo a aquellos(as) con

exoneraciones religiosas y médicas, estarán excluidos(as) de estos entornos por esta razón y no podrán

regresar hasta que (1) haya pasado el peligro del brote según lo determinen los funcionarios de salud

pública, (2) el (la) niño(a) se contagie con la enfermedad y se recupere por completo, o (3) se inmunice al

(a la) menor.

Med/exempt/cert/form/ rev April 2011

Medical Exemption Certification Statement – Immunizations (Spanish)