Formulario JD-CL-46S "Autorizacion Para Obtener Informacion" - Connecticut (Spanish)

Qué es Formulario JD-CL-46S?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Connecticut Superior Court, una autoridad gubernamental que opera dentro de Connecticut. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de junio de 2012;
  • La última versión proporcionada por el Connecticut Superior Court;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario JD-CL-46S haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Connecticut Superior Court.

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ESTADO DE CONNECTICUT
AUTORIZACIÓN PARA OBTENER INFORMACIÓN
(Véanse las instrucciones y "Aviso al
TRIBUNAL DE PRIMERA INSTANCIA
JD-CL-46S Rev. 7-12
Destinatario de la Información" al
C.G.S. §§ 10-154a, 17a-693, 17a-694,
www.jud.ct.gov
dorso/página 2)
31-128f, 52-146b to 52-146o
De (Nombre completo de la persona que autoriza la divulgación de información o que la solicita)
Información requerida el (Fecha)
1.
Dirección
Autorizo a la Rama Judicial
Nombre
A OBTENER la información en la sección 4 de:
(indicar en las casillas el nombre y la dirección)
Dirección
2.
A DAR la información en la sección 4 a:
(indicar en las casillas el nombre y la dirección)
3. Información relativa a:
Nombre (nombre completo de la persona objeto de la información)
Fecha de nacimiento
(Marque esta casilla si la autorización es
para obtener información relativa a un menor)
nstrucciones: Se le advierte a la persona que llene la presente autorización que no podrá presentar en un solo formulario información relativa a
I
notas de psicoterapia a la vez que presenta otro tipo de información médica. Si va a presentar en el mismo notas relativas a la psicoterapia, tendrá
4. Tipo de Información:
que presentar otro formulario por separado para incluir cualquier otro tipo de información médica. Deberán constar las iniciales del solicitante en
cualquier formulario de autorización en el que se dé a conocer información médica de carácter confidencial (como el VIH/SIDA o abuso de
sustancias). (Marque con "x" todo lo que corresponda):
Historial Clínico completo
Doy mi consentimiento para que se dé a conocer especifícamente
Sólo la información relacionada con (diagnóstico específico, lesiones, operaciones, etc.)
información confidencial de mi expediente médico (Escriba sus
iniciales donde corresponda)
Abuso de sustancias (alcohol/drogas)
Sólo el período de acontecimientos desde
hasta
Registro de facturación
Información confidencial relacionada con el VIH/SIDA
SOLO* las notas de psicoterapia (al marcar esta casilla estoy renunciando al secreto
Salud Mental (excepto las notas de psicoterapia)
profesional entre psicoterapeuta-paciente)
Enfermedad de transmisión sexual
Exámen genético
Transcripciones académicas
Otra:
* LAS NOTAS DE PSICOTERAPIA significan notas grabadas (en cualquier forma o medio) por un especialista en salud mental que documenta o analiza el contenido de las
conversaciones durante una sesión de terapia privada o de grupo, conjunta o de familia y que están separadas del resto del historial médico de un individuo.
5. Propósito de la autorización si ésta permite a la Rama Judicial obtener información:
La solicitud se realiza a instancias del individuo para fines relacionados con el caso indicado en esta sección y que podría incluir, de manera no limitativa, una orden del
tribunal relativa a la investigación o evaluación, supervisión y mediación, o negociación en el caso:
Tribunal
En (Ciudad)
Número de expediente
Distrito
Núm. de zona
Asuntos de
Judicial
Geográfica
Menores
Si se incluye supervisión, indique el tipo y la duración
6. Si la presente autoriza a la Rama Judicial a obtener información, favor de enviar dicha información a:
División de la Rama Judicial
Nombre del solicitante
Número de teléfono
Dirección postal de la oficina o tribunal
Propósito de la autorización si ésta le permite a la Rama Judicial a dar a conocer información:
7.
(Especificar)
8. Declaración de autorización (véase la explicación en la página 2)
Pido y autorizo a la persona o entidad mencionada arriba a entregar al destinatario, nombrado
do revisar o solicitar copias de la información que ha de ser utilizada o divulgada (excluyendo
anteriormente, copias de la información solicitada en las secciones 3 y 4 de este formulario.
las notas de psicoterapia). He entendido que conforme al derecho aplicable, la información
Autorizo, además, al destinatario a divulgar la información, incluida cualquier información de
revelada mediante la presente autorización, podría estar sujeta a una divulgación más amplia
carácter confidencial señalada en la sección 4, ya sea ésta obtenida mediante la presente
por parte del destinatario y por lo tanto estaría exenta de protección bajo las normativas
autorización u otra autorización solicitada por la persona o entidad mencionada en la sección
federales de privacidad. He entendido que puedo revocar esta autorización, en cualquier
2, haciéndola disponible para su revisión, al juez, a las partes implicadas, a los abogados que
momento, mediante el envío de la notificación por escrito a la persona o institución indicada
constan en el caso, y a cualquier tutor legal designado (Guardian Ad Litem). Los destinatarios
anteriormente, con la salvedad de que ya se haya tomado acción con respecto a la misma; o
salvo en caso de divulgación a aquellas personas dentro del sistema judicial responsables de
se abstendrán de divulgar esta información a terceros, con la salvedad de que aquella
información médica, de carácter no confidencial, podría divulgarse para fines legítimos
mi participación en un programa o servicio ofrecido por la persona o institución mencionados
arriba como condición de (1) la resolución legal de cualquier procedimiento penal en mi
relativos al enjuiciamiento del caso. He leído o me han leído este formulario y he entendido el
propósito de la presente autorización para divulgar información. Entiendo que la firma es
contra, (2) mi liberación o (3) mi libertad condicional. La presente autorización, expira
automáticamente como se indica a continuación a menos que sea revocada de manera
voluntaria. El tratamiento, pago, inscripción en un plan de salud, o la idoneidad para los
beneficios no estarán sujetos a que acceda a la presente autorización. He entendido que pue-
expresa.
ndique la fecha, acontecimiento o condición en que termina su permiso, que no podrá ser posterior a la resolución final de su caso
I
Firma de la persona que da la autorización (si es menor, la firma de los padres o el
Firma del testigo
Fecha
tutor, salvo que se aplique el artículo 19a-592 del Código General de Connecticut)
Si firma un representante legal, verificar su relación con la persona objeto del expediente y presentar comprobante por escrito
Poder
(Los padres no necesitan comprobante):
Albacea
Padres
Tutor
Curador(a)
Notarial
COPIA 1 - C.S.S.D. Expediente de la oficina o tribunal
COPIA 2 - Individuo que autoriza
DISTRIBUCIÓN: ORIGINAL - Parte que guarda información custodiada
ESTADO DE CONNECTICUT
AUTORIZACIÓN PARA OBTENER INFORMACIÓN
(Véanse las instrucciones y "Aviso al
TRIBUNAL DE PRIMERA INSTANCIA
JD-CL-46S Rev. 7-12
Destinatario de la Información" al
C.G.S. §§ 10-154a, 17a-693, 17a-694,
www.jud.ct.gov
dorso/página 2)
31-128f, 52-146b to 52-146o
De (Nombre completo de la persona que autoriza la divulgación de información o que la solicita)
Información requerida el (Fecha)
1.
Dirección
Autorizo a la Rama Judicial
Nombre
A OBTENER la información en la sección 4 de:
(indicar en las casillas el nombre y la dirección)
Dirección
2.
A DAR la información en la sección 4 a:
(indicar en las casillas el nombre y la dirección)
3. Información relativa a:
Nombre (nombre completo de la persona objeto de la información)
Fecha de nacimiento
(Marque esta casilla si la autorización es
para obtener información relativa a un menor)
nstrucciones: Se le advierte a la persona que llene la presente autorización que no podrá presentar en un solo formulario información relativa a
I
notas de psicoterapia a la vez que presenta otro tipo de información médica. Si va a presentar en el mismo notas relativas a la psicoterapia, tendrá
4. Tipo de Información:
que presentar otro formulario por separado para incluir cualquier otro tipo de información médica. Deberán constar las iniciales del solicitante en
cualquier formulario de autorización en el que se dé a conocer información médica de carácter confidencial (como el VIH/SIDA o abuso de
sustancias). (Marque con "x" todo lo que corresponda):
Historial Clínico completo
Doy mi consentimiento para que se dé a conocer especifícamente
Sólo la información relacionada con (diagnóstico específico, lesiones, operaciones, etc.)
información confidencial de mi expediente médico (Escriba sus
iniciales donde corresponda)
Abuso de sustancias (alcohol/drogas)
Sólo el período de acontecimientos desde
hasta
Registro de facturación
Información confidencial relacionada con el VIH/SIDA
SOLO* las notas de psicoterapia (al marcar esta casilla estoy renunciando al secreto
Salud Mental (excepto las notas de psicoterapia)
profesional entre psicoterapeuta-paciente)
Enfermedad de transmisión sexual
Exámen genético
Transcripciones académicas
Otra:
* LAS NOTAS DE PSICOTERAPIA significan notas grabadas (en cualquier forma o medio) por un especialista en salud mental que documenta o analiza el contenido de las
conversaciones durante una sesión de terapia privada o de grupo, conjunta o de familia y que están separadas del resto del historial médico de un individuo.
5. Propósito de la autorización si ésta permite a la Rama Judicial obtener información:
La solicitud se realiza a instancias del individuo para fines relacionados con el caso indicado en esta sección y que podría incluir, de manera no limitativa, una orden del
tribunal relativa a la investigación o evaluación, supervisión y mediación, o negociación en el caso:
Tribunal
En (Ciudad)
Número de expediente
Distrito
Núm. de zona
Asuntos de
Judicial
Geográfica
Menores
Si se incluye supervisión, indique el tipo y la duración
6. Si la presente autoriza a la Rama Judicial a obtener información, favor de enviar dicha información a:
División de la Rama Judicial
Nombre del solicitante
Número de teléfono
Dirección postal de la oficina o tribunal
Propósito de la autorización si ésta le permite a la Rama Judicial a dar a conocer información:
7.
(Especificar)
8. Declaración de autorización (véase la explicación en la página 2)
Pido y autorizo a la persona o entidad mencionada arriba a entregar al destinatario, nombrado
do revisar o solicitar copias de la información que ha de ser utilizada o divulgada (excluyendo
anteriormente, copias de la información solicitada en las secciones 3 y 4 de este formulario.
las notas de psicoterapia). He entendido que conforme al derecho aplicable, la información
Autorizo, además, al destinatario a divulgar la información, incluida cualquier información de
revelada mediante la presente autorización, podría estar sujeta a una divulgación más amplia
carácter confidencial señalada en la sección 4, ya sea ésta obtenida mediante la presente
por parte del destinatario y por lo tanto estaría exenta de protección bajo las normativas
autorización u otra autorización solicitada por la persona o entidad mencionada en la sección
federales de privacidad. He entendido que puedo revocar esta autorización, en cualquier
2, haciéndola disponible para su revisión, al juez, a las partes implicadas, a los abogados que
momento, mediante el envío de la notificación por escrito a la persona o institución indicada
constan en el caso, y a cualquier tutor legal designado (Guardian Ad Litem). Los destinatarios
anteriormente, con la salvedad de que ya se haya tomado acción con respecto a la misma; o
salvo en caso de divulgación a aquellas personas dentro del sistema judicial responsables de
se abstendrán de divulgar esta información a terceros, con la salvedad de que aquella
información médica, de carácter no confidencial, podría divulgarse para fines legítimos
mi participación en un programa o servicio ofrecido por la persona o institución mencionados
arriba como condición de (1) la resolución legal de cualquier procedimiento penal en mi
relativos al enjuiciamiento del caso. He leído o me han leído este formulario y he entendido el
propósito de la presente autorización para divulgar información. Entiendo que la firma es
contra, (2) mi liberación o (3) mi libertad condicional. La presente autorización, expira
automáticamente como se indica a continuación a menos que sea revocada de manera
voluntaria. El tratamiento, pago, inscripción en un plan de salud, o la idoneidad para los
beneficios no estarán sujetos a que acceda a la presente autorización. He entendido que pue-
expresa.
ndique la fecha, acontecimiento o condición en que termina su permiso, que no podrá ser posterior a la resolución final de su caso
I
Firma de la persona que da la autorización (si es menor, la firma de los padres o el
Firma del testigo
Fecha
tutor, salvo que se aplique el artículo 19a-592 del Código General de Connecticut)
Si firma un representante legal, verificar su relación con la persona objeto del expediente y presentar comprobante por escrito
Poder
(Los padres no necesitan comprobante):
Albacea
Padres
Tutor
Curador(a)
Notarial
COPIA 1 - C.S.S.D. Expediente de la oficina o tribunal
COPIA 2 - Individuo que autoriza
DISTRIBUCIÓN: ORIGINAL - Parte que guarda información custodiada
Instrucciones para el personal de la Rama Judicial
Instrucciones para la persona que solicite
que solicite permiso para obtener información
información a la Rama Judicial
1. Llene las siguientes secciones 1, 3, 4, 5 y 6.
Llene la Sección 1.
.
1
En la sección 2, marque la casilla "DAR" información y
2. En la sección 2, marque la casilla "OBTENER" información
.
2
e indique el nombre y dirección del hospital, escuela,
escriba su nombre y la dirección donde la
médicos, clínica, laboratorio, farmacia, asegurador u otro
información debe ser enviada.
proveedor de servicios médicos que tenga la información.
Llene las secciones 3, 4 y 7.
.
3
3. Pídale a la persona de quien se solicita información que
Pídale a la persona de quien se solicita información que
.
4
complete la sección 8 y que firme el formulario delante
complete la sección 8 y que firme el formulario delante de
un testigo.
de un testigo.
4. Entregue una copia del formulario a la persona que da la
Quédese con una copia como comprobante.
.
5
autorización.
Aviso al destinatario de la información
Las leyes federales y estatales prohíben la divulgación a terceros, sin autorización por escrito, de información relativa al abuso de alcohol y
drogas (42 CFR Parte 2), historial académico de un menor obtenido conforme al apartado 99 del 34 CFR (Derechos educativos de la
familia y Ley de privacidad (FERPA, por sus siglas en inglés)), información relativa al VIH (Capítulo 368x del Código General de
Connecticut), o información psiquátrica o de salud mental (Capítulo 899 del Código General de Connecticut). Si la información divulgada
está relacionada con el VIH o el abuso de alcohol o drogas, se comunica lo siguiente:
La información revelada proviene de registros protegidos por normativas federales de confidencialidad (42 CFR Parte 2) o por leyes
del estado. Las normativas federales o las leyes del estado le prohíben divulgar esta información a terceros a menos que sea
mediante el consentimiento expreso por escrito de la persona a la que le concierne o de cualquier otra manera permitida por ley. Una
autorización general para divulgar información médica o de otra índole no será suficiente para este propósito. Las normativas
federales imponen límite a cualquier uso de la información para fines investigativos o para procesar penalmente a cualquier paciente
de abuso de alcohol o drogas.
Explicación de la Declaración de Autorización
En la sección 8 de este formulario, al firmar el formulario:
Usted está autorizando la divulgación de información que si fuera a utilizarse en una causa judicial, dicha información, incluida
(Guardian Ad Litem). Dichas personas no podrán divulgar esta
información a ninguna otra persona, salvo si se tratara de información médica, de carácter no confidencial, que sea para fines
legítimos relativos al enjuiciamiento.
Usted firma que ha leído o le han leído este formulario y lo ha entendido. Usted entiende que firmar el formulario es decisión
propia.
Usted entiende que, a excepción de las notas de psicoterapia, usted podría ver o pedir que se le entreguen copias de esta
información.
Usted entiende que la información facilitada por medio de esta autorización, podría estar exenta de las normativas federales
de privacidad.
Usted entiende que puede retirar su autorización en cualquier momento dirigiéndose por escrito a las personas o lugares en la
sección 2 de este formulario, pero también entiende que no puede retirar su autorización si ya se hubieran tomado medidas al
respecto; o, si la información se divulgó a personas dentro del sistema judicial responsables de su participación en un
programa o servicio ofrecido por la persona o lugar mencionado en dicha sección 2 como condición de (1) la resolución de su
caso (2) su liberación o (3) su libertad condicional.
A menos que retire su autorización con anterioridad, ésta vencerá en la fecha que usted indique en el formulario en la casilla
situada debajo de la Autorización.
Si no firma el formulario, no se le podrá privar de sus prestaciones de salud ni negársele asistencia médica.
AVISO DE ADA
La Rama Judicial del Estado de Connecticut cumple con la Ley de Estadounidenses con
Discapacidades (ADA, por sus siglas en inglés). Si necesita un ajuste razonable acorde con la
ley ADA, comuníquese con un empleado de la Secretaría o algún delegado de la ADA cuyos
nombres aparecen en la página Web: www.jud.ct.gov/ADA.
JD-CL-46 Rev. 7-12 (dorso/página 2)
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