Formulario JV-219 S "Declaracion Sobre Medicamento Recetado" - California (Spanish)

Qué es Formulario JV-219 S?

Este es un formulario legal que fue publicado por el California Superior Court, una autoridad gubernamental que opera dentro de California. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de enero de 2018;
  • La última versión proporcionada por el California Superior Court;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario JV-219 S haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el California Superior Court.

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Declaración sobre
El secretario pone un sello de la fecha aquí
JV-219 S
cuando se presenta el formulario.
medicamento recetado
Solo para
Puede usar este formulario para darle información a la corte sobre la solicitud
información
de una orden de medicamento para un joven.
No tiene que usar este formulario si no quiere hacerlo. Hay otras maneras de dar
No entregue a
su aporte a la corte. Puede:
Enviar una carta al juez,
la corte
Hablar con el juez en la audiencia, o
Pedirle a su abogado o al trabajador social del menor, a su supervisor de
libertad vigilada o al CASA cómo se siente usted.
Ponga el nombre y la dirección de la corte:
Puede agregar más páginas a este formulario si necesita más espacio para sus
Corte Superior de California, Condado de
respuestas. Ponga el nombre del menor y el número de la pregunta que está
contestando en cada página adicional.
Nombre del menor:
(apellido)
(primero)
(segundo)
Solo para información
1
Su nombre:
Ponga el nombre del menor y su fecha
(apellido)
(primero)
(segundo)
de nacimiento:
Nombre del menor:
2
Su relación con
¨ Cuidador ¨ CASA
¨ Padre / madre
Fecha de nacimiento:
el menor:
¨ Tutor legal
¨ Tribu indígena
La corte pone el número de caso cuando se
¨ Otro
(explique):
presente el formulario.
Número de caso:
3
¿Por cuánto tiempo conoce al menor?
No entregue a la corte
(días)
(años)
(meses)
¿Cuánto tiempo tiene el menor viviendo en su casa o centro?
4
(días)
(años)
(meses)
¨ El menor no vive conmigo.
Comportamiento del menor
5
¿Cómo se comporta el menor en casa? ¨ No lo sé.
Descríbalo aquí:
¿Cómo se comporta el menor en la escuela? ¨ No lo sé.
6
Descríbalo aquí:
Judicial Council of California, www.courts.ca.gov
Declaración sobre medicamento recetado
JV-219 S
Revised January 1, 2018, Optional Form
Página 1 de 4
Welfare and Institutions Code, §§ 369.5, 739.5
California Rules of Court, rule 5.640
Declaración sobre
El secretario pone un sello de la fecha aquí
JV-219 S
cuando se presenta el formulario.
medicamento recetado
Solo para
Puede usar este formulario para darle información a la corte sobre la solicitud
información
de una orden de medicamento para un joven.
No tiene que usar este formulario si no quiere hacerlo. Hay otras maneras de dar
No entregue a
su aporte a la corte. Puede:
Enviar una carta al juez,
la corte
Hablar con el juez en la audiencia, o
Pedirle a su abogado o al trabajador social del menor, a su supervisor de
libertad vigilada o al CASA cómo se siente usted.
Ponga el nombre y la dirección de la corte:
Puede agregar más páginas a este formulario si necesita más espacio para sus
Corte Superior de California, Condado de
respuestas. Ponga el nombre del menor y el número de la pregunta que está
contestando en cada página adicional.
Nombre del menor:
(apellido)
(primero)
(segundo)
Solo para información
1
Su nombre:
Ponga el nombre del menor y su fecha
(apellido)
(primero)
(segundo)
de nacimiento:
Nombre del menor:
2
Su relación con
¨ Cuidador ¨ CASA
¨ Padre / madre
Fecha de nacimiento:
el menor:
¨ Tutor legal
¨ Tribu indígena
La corte pone el número de caso cuando se
¨ Otro
(explique):
presente el formulario.
Número de caso:
3
¿Por cuánto tiempo conoce al menor?
No entregue a la corte
(días)
(años)
(meses)
¿Cuánto tiempo tiene el menor viviendo en su casa o centro?
4
(días)
(años)
(meses)
¨ El menor no vive conmigo.
Comportamiento del menor
5
¿Cómo se comporta el menor en casa? ¨ No lo sé.
Descríbalo aquí:
¿Cómo se comporta el menor en la escuela? ¨ No lo sé.
6
Descríbalo aquí:
Judicial Council of California, www.courts.ca.gov
Declaración sobre medicamento recetado
JV-219 S
Revised January 1, 2018, Optional Form
Página 1 de 4
Welfare and Institutions Code, §§ 369.5, 739.5
California Rules of Court, rule 5.640
Número de caso:
No entregue a la corte
Solo para información
Nombre del menor:
¿Cómo interactúa el menor con sus amistades y compañeros? ¨ No lo sé.
7
Descríbalo aquí:
8
¿Cómo interactúa el menor con adultos? ¨ No lo sé.
Descríbalo aquí:
9
¿Cómo duerme el menor? ¨ No lo sé.
Describa el sueño del menor y cuántas horas duerme cada día:
Describa el tratamiento del menor en la actualidad
10
Indique todos los demás tratamientos que esté haciendo el menor en la actualidad:
¨ Ninguno
¨ Terapia de plática individual
¨ Terapia familiar
¨ Terapia de plática de grupo
¨ Consejería en la escuela
¨ Terapia de arte o juego
¨ Terapia cognitivo conductual (CBT en inglés o práctica de conductas)
¨ Otro (indique otros tratamientos aquí):
Indique todos los medicamentos que el menor toma frecuentemente en la actualidad: ¨ No lo sé.
11
Nombre del medicamento:
Dosis (si la conoce):
Nombre del medicamento:
Dosis (si la conoce):
Nombre del medicamento:
Dosis (si la conoce):
¨ Otros medicamentos (Indíquelos aquí):
¿Usted se reunió con el doctor que recetó el medicamento psicotrópico?
¨ Sí
¨ No
12
Si contestó que Sí:
a. ¿Explicó el doctor los beneficios esperados y los posibles efectos secundarios del medicamento
y dio más información sobre el medicamento?
¨ Sí
¨ No
b. ¿Usted le dio información al doctor sobre el menor?
¨ Sí
¨ No
c. ¿Está de acuerdo con el uso del medicamento?
¨ Sí
¨ No
¨ Tengo dudas
Declaración sobre medicamento recetado
JV-219 S
Rev. January 1, 2018
Página 2 de 4
Número de caso:
No entregue a la corte
Solo para información
Nombre del menor:
13
Seguimiento del menor
a. ¿Conoce el plan de seguimiento del menor con el doctor?
¨ Sí
¨ No
b. ¿Sabe cómo programar citas de seguimiento con este doctor?
¨ Sí
¨ No
c. ¿Sabe cómo y dónde obtener el medicamento que recetó el doctor?
¨ Sí
¨ No
d. ¿Sabe cómo asegurarse de que el menor llegue a las citas de seguimiento?
¨ Sí
¨ No
e. ¿Sabe cómo el menor debe tomar el medicamento?
¨ Sí
¨ No
f. ¿Sabe quién está a cargo de que el menor tome el medicamento como corresponde?
¨ Sí
¨ No
En caso de que sí, descríbalo aquí: _________________________________________________
g. ¿Sabe qué hacer si el menor tiene una mala reacción al medicamento?
¨ Sí
¨ No
Indique a continuación todo lo que quiere que sepa el juez.
14
-
Responda las preguntas 15
23 SOLO si el menor está tomando medicamentos psicotrópicos ahora
Si el menor no está tomando este u otros medicamentos psicotrópicos ahora, pase a la pregunta 24.
¿Este medicamento tiene un impacto en el desempeño en la escuela o en la capacidad de aprender del menor?
15
¨ Sí
¨ No
¨ No lo sé
En caso de que sí, descríbalo aquí:
¿Este medicamento tiene un impacto en la capacidad del menor para concentrarse?
16
¨ Sí
¨ No
¨ No lo sé
En caso de que sí, descríbalo aquí:
¿Tiene el menor niveles de energía razonables durante el día?
17
¨ Sí
¨ No
¨ No lo sé
En caso de que no, descríbalo aquí:
¿Este medicamento tiene un impacto en la participación del menor en pasatiempos o actividades después de la escuela?
18
¨ Sí
¨ No
¨ No lo sé
En caso de que sí, descríbalo aquí:
Declaración sobre medicamento recetado
JV-219 S
Rev. January 1, 2018
Página 3 de 4
Número de caso:
No entregue a la corte
Solo para información
Nombre del menor:
¿Es fácil lograr que el menor tome el medicamento?
19
¨ Sí
¨ No
¨ No lo sé
En caso de que no, describa cómo es:
¿Alguien habla con el menor sobre cómo se siente cuando toma este medicamento?
20
¨ Sí
¨ No
¨ No lo sé
En caso de que sí, indique quién y con qué frecuencia:
¿Cambió el peso del menor con este medicamento?
¨ Sí
¨ No
¨ No lo sé
21
En caso de que sí, marque uno:
¨ Perdió peso
¨ Subió de peso
¿Cuántas libras?
Si sufrió algún otro efecto secundario por el medicamento, indíquelo:
22
¨ Dolor de cabeza
¨ Estreñimiento
¨ Confusión
¨ Sensación de mareo
¨ Problemas para dormir
¨ Mucho sueño (cansancio)
¨ Náuseas
¨ Otros (Indique otros efectos secundarios aquí):
Indique los beneficios que usted ha notado desde que el menor empezó a tomar este medicamento:
23
24
¨ Marque aquí si va a agregar páginas adicionales a este formulario. Indique cuántas páginas:
Fecha:
Solo para información
Su nombre a máquina o en letra de molde
Firme su nombre
Declaración sobre el medicamento recetado
JV-219 S
Rev. January 1, 2018
Página 4 de 4
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