"Cpap Application Form" - New Brunswick, Canada (English/French)

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Page background image
S
D
OCIAL
EVELOPMENT
DÉVELOPPEMENT SOCIAL
Health Services Program
Programme des services de santé
P.O. Box 5500, Frederiction, N.B., E3B 5G4
C.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4
Toll Free: 1-844-551-3015
Sans Frais: 1-844-551-3015
Fax: (506) 453-3960
Télécopieur: (506) 453-3960
C P A P A P P L I C A T I O N F O R M
Clear / Effacer
F O R M U L A I R E D E D E M A N D E D E V S P P C
P
A : C
I
/ I
A R T
L I E N T
N F O R M A T I O N
N F O R M A T I O N D U C L I E N T
LAST NAME / NOM DE FAMILLE
FIRST NAME / PRENOM
DATE OF BIRTH / DATE DE NAISSANCE
ADDRESS / ADRESSE
CITY, TOWN, VILLAGE / VILLE, VILLAGE
POSTAL CODE / CODE POSTAL
TELEPHONE / TELEPHONE
HEALTH CARD / CARTE D’ASSISTANCE MEDICALE
PRIVATE INSURANCE/ ASSURANCE PRIVÉ?
Yes/Oui
No/Non
P
B : P
/ O
A R T
R E S C R I P T I O N
R D O N N A N C E
T o b e c o m p l e t e d b y t h e p h y s i c i a n | A ê t r e c o m p l é t é p a r u n m é d e c i n
INITIAL PRESCRIPTION | ORDONNANCE INITIALE :
FINAL PURCHASE | ACHAT FINALE
REPLACEMENT | REMPLACEMENT :
P H Y S I C I A N C O N T A C T I N F O R M A T I O N / C O O R D O N É E S D U M E D E C I N
NAME / NOM :
SIGNATURE :
SPECIALTY/ SPÉCIALITÉ
DATE :
I N I T I A L D I A G N O S I S A N D P R E S C R I P T I O N / D I A G N O S E I N I T I A L E T O R D O N N A N C E
(A LEGIBLE COPY OF THE RX CAN BE ATTACHED / UNE COPIE DE LA PRESCRIPTION ECRITE CLAIREMENT PEUT ETRE ATTACHEE)
S L E E P S T U D Y S U M M A R Y / S O M M A I R E D E L ’ E T U D E D E S O M M E I L
Apnea-hypopnea index :
Level 1 (Sleep Study)
Indice d'apnée-hypopnea :
Niveau 1 (Etude de sommeil)
DD
MM
YYYY
Level 3 (Nocturnal Oximetry)
Events per hour :
Niveau 3 (Oximétrie nocturne)
Evènements par heure :
I N T E R P R E T A T I O N S U M M A R Y / S O M M A I R E D ’ I N T E R P R E T A T I O N S
Interpreted by :
Interpretation date :
Interprété par :
Date d’interprétation :
P a r t C : S e r v i c e P r o v i d e r C o n t a c t I n f o r m a t i o n / C o o r d o n é e s d u f o u r n i s s e u r d e s e r v i c e s
T O B E C O M P L E T E D B Y A N A U T H O R I S E D V E N D O R O N L Y / A Ê T R E C O M P L É T É P A R U N F O U R N I S S E U R A U T O R I S É
CONTACT NAME:
TELEPHONE :
FAX :
PERSONNE RESSOURCE:
TELEPHONE :
TELECOPIEUR :
VENDOR :
FOURNISSEUR :
VENDOR IDENTIFICATION NUMBER :
NUMERO D’IDENTIFICATION DU FOURNISSEUR :
ANY CHANGES MUST BE PRIOR APPROVED - PRODUCTS THAT HAVE NOT BEEN AUTHORIZED WILL NOT BE PAID.
TOUT CHANGEMENTS DOIT ÊTRE APPROUVÉES EN AVANCE – LES PRODUITS QUI NE SONT PAS AUTORISÉ NE SERONT PAS PAYÉS.
…/2
S
D
OCIAL
EVELOPMENT
DÉVELOPPEMENT SOCIAL
Health Services Program
Programme des services de santé
P.O. Box 5500, Frederiction, N.B., E3B 5G4
C.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4
Toll Free: 1-844-551-3015
Sans Frais: 1-844-551-3015
Fax: (506) 453-3960
Télécopieur: (506) 453-3960
C P A P A P P L I C A T I O N F O R M
Clear / Effacer
F O R M U L A I R E D E D E M A N D E D E V S P P C
P
A : C
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A R T
L I E N T
N F O R M A T I O N
N F O R M A T I O N D U C L I E N T
LAST NAME / NOM DE FAMILLE
FIRST NAME / PRENOM
DATE OF BIRTH / DATE DE NAISSANCE
ADDRESS / ADRESSE
CITY, TOWN, VILLAGE / VILLE, VILLAGE
POSTAL CODE / CODE POSTAL
TELEPHONE / TELEPHONE
HEALTH CARD / CARTE D’ASSISTANCE MEDICALE
PRIVATE INSURANCE/ ASSURANCE PRIVÉ?
Yes/Oui
No/Non
P
B : P
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A R T
R E S C R I P T I O N
R D O N N A N C E
T o b e c o m p l e t e d b y t h e p h y s i c i a n | A ê t r e c o m p l é t é p a r u n m é d e c i n
INITIAL PRESCRIPTION | ORDONNANCE INITIALE :
FINAL PURCHASE | ACHAT FINALE
REPLACEMENT | REMPLACEMENT :
P H Y S I C I A N C O N T A C T I N F O R M A T I O N / C O O R D O N É E S D U M E D E C I N
NAME / NOM :
SIGNATURE :
SPECIALTY/ SPÉCIALITÉ
DATE :
I N I T I A L D I A G N O S I S A N D P R E S C R I P T I O N / D I A G N O S E I N I T I A L E T O R D O N N A N C E
(A LEGIBLE COPY OF THE RX CAN BE ATTACHED / UNE COPIE DE LA PRESCRIPTION ECRITE CLAIREMENT PEUT ETRE ATTACHEE)
S L E E P S T U D Y S U M M A R Y / S O M M A I R E D E L ’ E T U D E D E S O M M E I L
Apnea-hypopnea index :
Level 1 (Sleep Study)
Indice d'apnée-hypopnea :
Niveau 1 (Etude de sommeil)
DD
MM
YYYY
Level 3 (Nocturnal Oximetry)
Events per hour :
Niveau 3 (Oximétrie nocturne)
Evènements par heure :
I N T E R P R E T A T I O N S U M M A R Y / S O M M A I R E D ’ I N T E R P R E T A T I O N S
Interpreted by :
Interpretation date :
Interprété par :
Date d’interprétation :
P a r t C : S e r v i c e P r o v i d e r C o n t a c t I n f o r m a t i o n / C o o r d o n é e s d u f o u r n i s s e u r d e s e r v i c e s
T O B E C O M P L E T E D B Y A N A U T H O R I S E D V E N D O R O N L Y / A Ê T R E C O M P L É T É P A R U N F O U R N I S S E U R A U T O R I S É
CONTACT NAME:
TELEPHONE :
FAX :
PERSONNE RESSOURCE:
TELEPHONE :
TELECOPIEUR :
VENDOR :
FOURNISSEUR :
VENDOR IDENTIFICATION NUMBER :
NUMERO D’IDENTIFICATION DU FOURNISSEUR :
ANY CHANGES MUST BE PRIOR APPROVED - PRODUCTS THAT HAVE NOT BEEN AUTHORIZED WILL NOT BE PAID.
TOUT CHANGEMENTS DOIT ÊTRE APPROUVÉES EN AVANCE – LES PRODUITS QUI NE SONT PAS AUTORISÉ NE SERONT PAS PAYÉS.
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CPAP/ BPAP A
Client ID/ No d’ID du client:
Page 2
PPLICATION FORM
F
VSPPC/ VSPPB
Client Name / Nom du client:
ORMULAIRE DE DEMANDE POUR
P
D : C P A P T
P
/ L ’
A R T
R I A L A N D
U R C H A S E
E S S A I E E T A C H A T D U V S P P C
STARTING DATE FOR TRIAL / DATE DE DÉBUT POUR ESSAIE :
USAGE / UTILISATION
RESULTS OF CPAP / RESULTATS DU VSPPC
DD
MM
YYYY
Symptoms alleviated?
HOURS PER NIGHT
Y / O
N / N
Soulagement de symptômes?
HEURES D’UTILISATION NOCTURNE _____
COMPLETED TRIAL DATE / DATE D’ESSAIE COMPLETER
Compliance / Conformité?
Y / O
N / N
DD
MM
YYYY
NUMBER OF DAYS USED
Patient comfortable with usage?
Y / O
N / N
COMBIEN DE JOURS UTILISER
Patient à l’aise avec usage?
_____
EQUIPEMENT AND SUPPLIES TO BE PURCHASED / ACHAT D’ÉQUIPEMENT ET FOURNITURES
Product & Equipment
Please provide the quantity required, the brand and serial number where applicable.
COST
Monthly
Annual
Produits et équipement
SVP indiquer la quantité requise, la marque et les numéros de série où applicable.
COUT
Par mois
Annuel
CPAP Trial / Essaie VSPPC
$
N/A
CPAP Unit / Unité de VSPPC
$
N/A
N/A
Autoset CPAP / VSPPC Automatique
$
N/A
N/A
Mask / Masque
$
N/A
Tubing / Tubes
$
N/A
Filters / Filtres
$
N/A
Humidifier/ Humidificateur
$
N/A
Head gear / Courroie
$
N/A
Nasal Pillow / Bulle Nasale
$
N/A
0.00
TOTAL
$
B E F O R E S U B M I T T I N G F O R Y O U R T R I A L O R P U R C H A S E , P L E A S E V E R I F Y T H E F O L L O W I N G
A V A N T D E S O U M E T T R E L ’ A P P L I C A T I O N P O U R L ’ E S S A I E O U L ’ A C H A T , S V P V E R I F I E R C E Q U I S U I T
All necessary documentation specified in the Health Services Guidelines is included with this application.
Y / O
N / N
Tous les documents nécessaires indiqués dans les directives des Services de Santé sont inclus avec cette demande.
The client, and other household members, have received education relevant to the equipment provided and are willing to comply with the
treatment plan prescribed, including smoking cessation.
Y / O
N / N
Le client et d'autres membres de la maison, ont reçu l'éducation pertinente pour l’équipement fourni et sont enclins à respecter le plan de
traitement prescrit, y compris le sevrage tabagique.
Vendor Signature :
Signature du fournisseur :
Date :
Please always include a copy of this document with your initial request for payment on the Health Services Claim Form. Thank you.
SVP toujours ajoutez une copie de ce document avec votre demande de paiement initiale sur le formulaire de demande des Services de Santé. Merci.
F O R O F F I C E U S E O N L Y | P O U R U T I L I S A T I O N D U B U R E A U S E U L E M E N T
APPROVED
REFUSED
PENDING INFO
APPROVEE
REFUSEE
EN ATTENTE D’INFO
APPROVAL NUMBER / NUMERO D’APPROBATION
TRIAL / ESSAIE 
PURCHASE / ACHAT 
Administrator
Administrateur
Date :
EXPIRES / EXPIRE :
Comments / Commentaires:
REGISTERED / ENREGISTRER
DATE : __________________________
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