Form LA1HC "Access to Services in Your Language: Complaint Form" - New York (Haitian Creole)

This "Form La1hc "access to Services in Your Language: Complaint Form" - New York (Haitian Creole)" is a document issued by the New York State Department of Environmental Conservation specifically for New York residents with its latest version released on September 1, 2012.

Download the up-to-date fillable PDF by clicking the link below or find it on the forms website of the New York State Department of Environmental Conservation.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form LA1HC "Access to Services in Your Language: Complaint Form" - New York (Haitian Creole)

588 times
Rate (4.8 / 5) 35 votes
New York State Department of Environmental Conservation
Bureau of Public Outreach, 4th flr
625 Broadway, Albany NY 12233-4500
Email: language@dec.ny.gov Fax: 1-518-402-9036
Aksè nan Sèvis nan Lang Ou: Fòm pou Fè Plent
Règleman Eta New York se pou fè etap rezonab pou metrize baryè lang pou sèvis ak pwogram piblik yo. Pou fè sa,
objektif nou se
pou: 1) Pale avèk ou nan lang ou epi
2) Ba ou fòm ak dokiman enpòtan pami sis (6) premye yo, pi
souvan lang yo itilize, anplis lang Angle.
Kòmantè ou sou fòm sa a ap ede nou reyalize objektif sa a. Tout enfòmasyon yo rete an sekrè.
Tanpri ekri an lèt detache, epi siyen fòm nan avèk lank nwa. Answit, voye li pa lapòs, nan faks, oswa nan imèl ki ekri
anwo a.
# ID Moun ki Fè Plent lan (si li gen youn):
Moun k ap fè plent lan:
Prenon:
Non fanmi:
Adrès ri:
Gran Vil, Ti Vil oswa Vilaj:
Eta:
Kòd postal:
Langaj ou pito:
Imèl (sou genyen):
Nimewo Telefòn Kay:
Lòt telefòn:
Wi
Non
Si se ‘Wi’, mete:
Èske yon lòt moun ede ou fè plent sa a?
Prenon li:
Non fanmi li:
Kite pwoblèm ki te genyen? Koche tout kaz ki aplike yo, epi bay eksplikasyon anba la a.
Yo pa t ban mwen yon entèprèt
Mwen te mande yon entèprèt epi yo te refize ban mwen youn
Konpetans entèprèt la (yo) oswa tradiktè a (yo) pa t bon (Bay non yo, si ou konnen yo)
Entèprèt la (yo) te fè kòmantè gwosye oswa ki pa t apwopriye
Sèvis yo te pran twòp tan (Eksplike anba la a)
Yo pa t ban mwen fòm oswa avi nan yon lang mwen kapab konprann (bay dokiman ki nesesè yo anba la a)
Mwen pa t kapab itilize sèvis, pwogram oswa aktivite yo (Eksplike anba la a)
Lòt (Eksplike anba la)
Kilè te gen pwoblèm nan? Dat (
Lè:
AM
PM
MWA/JOU/ANE):
Ki kote ki te gen pwoblèm nan?
Dekri sa ki te pase a. Tanpri pa ekri twòp bagay. Itilize paj siplemantè si li nesesè. Ekri non ou an lèt detache sou chak
fèy. Bay lang, sèvis ak dokiman ki nesesè yo. Mete non, adrès ak nimewo telefòn moun ki konsène yo, si ou konnen yo.
Èske ou te pote plent ba nenpòt moun nan Depatman/Ajans lan? Kimoun ak ki repons ou te jwenn? Tanpri pa ekri
twòp bagay.
Mwen konfime deklarasyon sa a vrè dapre tout sa mwen konnen ak kwè.
Siyati: _____________________________________________ Dat
(MWA/JOU/ANE):
(Moun k ap fè plent lan)
Do not write in this box. For office use only / Pa ekri anyen nan kaz sa a. Pou biwo a itilize sèlman
Date:________________________ Reviewer:___________________________________________________________
Resolution:
LA 1HC (09/12)
New York State Department of Environmental Conservation
Bureau of Public Outreach, 4th flr
625 Broadway, Albany NY 12233-4500
Email: language@dec.ny.gov Fax: 1-518-402-9036
Aksè nan Sèvis nan Lang Ou: Fòm pou Fè Plent
Règleman Eta New York se pou fè etap rezonab pou metrize baryè lang pou sèvis ak pwogram piblik yo. Pou fè sa,
objektif nou se
pou: 1) Pale avèk ou nan lang ou epi
2) Ba ou fòm ak dokiman enpòtan pami sis (6) premye yo, pi
souvan lang yo itilize, anplis lang Angle.
Kòmantè ou sou fòm sa a ap ede nou reyalize objektif sa a. Tout enfòmasyon yo rete an sekrè.
Tanpri ekri an lèt detache, epi siyen fòm nan avèk lank nwa. Answit, voye li pa lapòs, nan faks, oswa nan imèl ki ekri
anwo a.
# ID Moun ki Fè Plent lan (si li gen youn):
Moun k ap fè plent lan:
Prenon:
Non fanmi:
Adrès ri:
Gran Vil, Ti Vil oswa Vilaj:
Eta:
Kòd postal:
Langaj ou pito:
Imèl (sou genyen):
Nimewo Telefòn Kay:
Lòt telefòn:
Wi
Non
Si se ‘Wi’, mete:
Èske yon lòt moun ede ou fè plent sa a?
Prenon li:
Non fanmi li:
Kite pwoblèm ki te genyen? Koche tout kaz ki aplike yo, epi bay eksplikasyon anba la a.
Yo pa t ban mwen yon entèprèt
Mwen te mande yon entèprèt epi yo te refize ban mwen youn
Konpetans entèprèt la (yo) oswa tradiktè a (yo) pa t bon (Bay non yo, si ou konnen yo)
Entèprèt la (yo) te fè kòmantè gwosye oswa ki pa t apwopriye
Sèvis yo te pran twòp tan (Eksplike anba la a)
Yo pa t ban mwen fòm oswa avi nan yon lang mwen kapab konprann (bay dokiman ki nesesè yo anba la a)
Mwen pa t kapab itilize sèvis, pwogram oswa aktivite yo (Eksplike anba la a)
Lòt (Eksplike anba la)
Kilè te gen pwoblèm nan? Dat (
Lè:
AM
PM
MWA/JOU/ANE):
Ki kote ki te gen pwoblèm nan?
Dekri sa ki te pase a. Tanpri pa ekri twòp bagay. Itilize paj siplemantè si li nesesè. Ekri non ou an lèt detache sou chak
fèy. Bay lang, sèvis ak dokiman ki nesesè yo. Mete non, adrès ak nimewo telefòn moun ki konsène yo, si ou konnen yo.
Èske ou te pote plent ba nenpòt moun nan Depatman/Ajans lan? Kimoun ak ki repons ou te jwenn? Tanpri pa ekri
twòp bagay.
Mwen konfime deklarasyon sa a vrè dapre tout sa mwen konnen ak kwè.
Siyati: _____________________________________________ Dat
(MWA/JOU/ANE):
(Moun k ap fè plent lan)
Do not write in this box. For office use only / Pa ekri anyen nan kaz sa a. Pou biwo a itilize sèlman
Date:________________________ Reviewer:___________________________________________________________
Resolution:
LA 1HC (09/12)