Form LA1TC "Access to Services in Your Language: Complaint Form" - New York (Chinese)

This "Form La1tc "access to Services in Your Language: Complaint Form" - New York (Chinese)" is a part of the paperwork released by the New York State Department of Environmental Conservation specifically for New York residents.

The latest fillable version of the document was released on September 1, 2012 and can be downloaded through the link below or found through the department's forms library.

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Download Form LA1TC "Access to Services in Your Language: Complaint Form" - New York (Chinese)

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New York State Department of Environmental Conservation
Bureau of Public Outreach, 4th Flr.
625 Broadway, Albany, NY 12233-4500
Email: language@gw.dec.state.ny.us Fax: 518-402-9036
您需要的語言服務:投訴表
紐約州的政策是採取步驟,克服公共服務和計劃領域中的語言障礙。為此,我們的目標是:1)使用您的語言與您交流
2)用除英語之外的,最為常用的六種語言提供重要表格與文件。
您對此表格的意見將幫助我們實現該目標。所有資訊均為保密。
請使用黑色墨水用正楷填寫和簽署表格。並發至上方所示的郵寄、傳真或電子郵件地址。
投訴人:投訴人 ID 號碼(如適用):
名字:
姓氏:
街道地址:
市、鎮或村名:
州:
郵遞區號:
希望使用語言:
電子郵件地址(如適用):
家庭電話:
其他電話:
是否有他人協助您提交投訴?
如「是」,請提供此人:
名字:
姓氏:
投訴内容爲何? 勾選所有適用方格並於下方進行説明。
未為我提供口譯員
我要求提供口譯員但遭拒絕
口譯員或筆譯員的能力不佳(如知道其姓名,請列示)
口譯員言語粗魯不當
等待翻譯服務時間過長(請於下方説明)
未以我能懂得的語言提供表格或通知(請於下方列示所需文件)
我無法使用服務、計劃或活動(請於下方説明)
其他(請於下方説明)
情況發生時間? 日期(
時間:
上午
下午
月/日/年):
情況發生地點?
描述情況發生經過。請具體說明。必要時使用附加頁。每一頁上均需寫上您的姓名。列舉所需語言、服務和文件。請提供
所涉人員的姓名、地址和電話號碼(如知道)。
您是否曾向任何部門/機構人員作出投訴?對您的投訴做出何回應?請具體說明。
New York State Department of Environmental Conservation
Bureau of Public Outreach, 4th Flr.
625 Broadway, Albany, NY 12233-4500
Email: language@gw.dec.state.ny.us Fax: 518-402-9036
您需要的語言服務:投訴表
紐約州的政策是採取步驟,克服公共服務和計劃領域中的語言障礙。為此,我們的目標是:1)使用您的語言與您交流
2)用除英語之外的,最為常用的六種語言提供重要表格與文件。
您對此表格的意見將幫助我們實現該目標。所有資訊均為保密。
請使用黑色墨水用正楷填寫和簽署表格。並發至上方所示的郵寄、傳真或電子郵件地址。
投訴人:投訴人 ID 號碼(如適用):
名字:
姓氏:
街道地址:
市、鎮或村名:
州:
郵遞區號:
希望使用語言:
電子郵件地址(如適用):
家庭電話:
其他電話:
是否有他人協助您提交投訴?
如「是」,請提供此人:
名字:
姓氏:
投訴内容爲何? 勾選所有適用方格並於下方進行説明。
未為我提供口譯員
我要求提供口譯員但遭拒絕
口譯員或筆譯員的能力不佳(如知道其姓名,請列示)
口譯員言語粗魯不當
等待翻譯服務時間過長(請於下方説明)
未以我能懂得的語言提供表格或通知(請於下方列示所需文件)
我無法使用服務、計劃或活動(請於下方説明)
其他(請於下方説明)
情況發生時間? 日期(
時間:
上午
下午
月/日/年):
情況發生地點?
描述情況發生經過。請具體說明。必要時使用附加頁。每一頁上均需寫上您的姓名。列舉所需語言、服務和文件。請提供
所涉人員的姓名、地址和電話號碼(如知道)。
您是否曾向任何部門/機構人員作出投訴?對您的投訴做出何回應?請具體說明。
我保證,儘本人所知及所信,上述陳述真實無誤。
簽名: _____________________________________________ 日期
(月/日/年):
(投訴人)
此處僅供工作人員之用,請勿填寫。
Do not write in this box. For office use only /
Date:________________________ Reviewer:___________________________________________________________
Resolution:
LA 1TC (09/12)
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