"Dog License Application" - New York City (Arabic)

This fillable "Dog License Application" is a document issued by the New York City Department of Health and Mental Hygiene specifically for New York City residents.

Download the PDF by clicking the link below and complete it directly in your browser or through the Adobe Desktop application.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download "Dog License Application" - New York City (Arabic)

1244 times
Rate (4.4 / 5) 62 votes
‫كيفية التقدم بطلب للحصول على رخصة كلب‬
‫يتطلب قانون الصحة بمدينة نيويورك المادة رقم 40.161§ أن يكون للكالب شارة رخصة معلقة في طوقها‬
.‫عند الخروج في األماكن العامة‬
‫وفر وقتك وأجرة الطابع البريدي بالتقدم بطلب الحصول على رخصة القتناء كلب عبر اإلنترنت‬
nyc.gov/doglicense
‫على الموقع اإللكتروني‬
‫كيفية التقدم بطلب عن طريق البريد‬
.‫امأل أكبر قدر ممكن من المعلومات باللغة اإلنجليزية‬
.‫فاالستمارات المقدمة بلغات أخرى قد تستغرق وق ت ً ا أطول في معالجتها‬
.‫اختر نوع الرخصة التي تطلبها‬
.‫قم بتوقيع االستمارة وكتابة التاريخ عليها‬
‫احسب الرسوم باستخدام جدول الرسوم الموضح أدناه. يمكنك أن ترخص كلبك لمدة‬
.‫أكثر من عام، ما لم يكن عمره أقل من 4 أشهر وما لم يكن مخص ي ّ ً ا أو مزالة مبايضها‬
.‫رسوم الرخصة غير قابلة لالسترداد‬
.‫أرفق الشيك أو الحوالة المالية (وليس نق د ً ا) بإجمالي المبلغ المستحق‬
.NYC DOHMH
‫اجعله مستحق الدفع إلدارة‬
:‫أرسل االستمارة المكتملة والمبلغ بالبريد إلى‬
NYC DOHMH
Citywide Dog License
P.O. Box 786602
Philadelphia, PA 19178-6602
.‫لسنا مسؤولين عن ضياع الرسالة أو تلفها‬
‫رسوم الرخصة والرسوم األخرى‬
‫05.8 دوالرات‬
‫كل عام، ما يصل إلى 5 سنوات‬
‫مخصي أو مزال مبايضها، أي سن‬
‫00.43 دوالر ً ا‬
‫كل عام، ما يصل إلى 5 سنوات‬
‫ليس مخص ي ً ا أو لم تزال مبايضها، بعمر أكبر من 4 أشهر‬
‫05.8 دوالرات‬
‫السنة األولى فقط‬
‫ليس مخص ي ً ا أو لم تزال مبايضها، بعمر أقل من 4 أشهر‬
‫00.2 دوالر‬
‫لكل عام لم تجدد فيه الرخصة‬
)‫رسوم تأخير (للرخصة منتهية الصالحية‬
‫00.1 دوالر‬
‫شارة بديلة‬
)Animal Care Centers, ACC( ‫يمكنك أي ض ً ا أن تتبرع لمساعدة مراكز رعاية الحيوان‬
.‫ على تقديم خدماتها للحيوانات التي تحتاج إليها‬NYC ‫التابعة لمدينة نيويورك‬
.‫005 دوالر يمكنها شراء بيت جديد لقطة‬
‫01 دوالر يمكن أن توفر حليب اصطناعي لصغار القطط‬
.‫والكالب اليتامى‬
‫0001 دوالر يمكنها أن تقدم جراحة عظام‬
.‫لكلب أو قطة مصابين‬
.‫54 دوالر ً ا يمكن أن تستخدم إلخصاء كلب أو إزالة مبايض كلبة‬
.‫051 دوالر ً ا يمكن أن تسدد تكاليف التدريب على الطاعة‬
‫هل أنت مسجل للتصويت؟‬
.www.nyccfb.info/regis tertovote ‫إن لم تكن مسج ال ً ، فاتصل على الرقم 113 للحصول على نموذج تسجيل الناخبين أو تفضل بزيارة الموقع اإللكتروني‬
‫لالطالع على مزيد من المعلومات أو‬
nyc.gov/doglicense
‫أو تفضل بزيارة الموقع اإللكتروني‬
311 ‫اتصل على الرقم‬
.‫لتقديم الطلب عبر اإلنترنت‬
Arabic
‫كيفية التقدم بطلب للحصول على رخصة كلب‬
‫يتطلب قانون الصحة بمدينة نيويورك المادة رقم 40.161§ أن يكون للكالب شارة رخصة معلقة في طوقها‬
.‫عند الخروج في األماكن العامة‬
‫وفر وقتك وأجرة الطابع البريدي بالتقدم بطلب الحصول على رخصة القتناء كلب عبر اإلنترنت‬
nyc.gov/doglicense
‫على الموقع اإللكتروني‬
‫كيفية التقدم بطلب عن طريق البريد‬
.‫امأل أكبر قدر ممكن من المعلومات باللغة اإلنجليزية‬
.‫فاالستمارات المقدمة بلغات أخرى قد تستغرق وق ت ً ا أطول في معالجتها‬
.‫اختر نوع الرخصة التي تطلبها‬
.‫قم بتوقيع االستمارة وكتابة التاريخ عليها‬
‫احسب الرسوم باستخدام جدول الرسوم الموضح أدناه. يمكنك أن ترخص كلبك لمدة‬
.‫أكثر من عام، ما لم يكن عمره أقل من 4 أشهر وما لم يكن مخص ي ّ ً ا أو مزالة مبايضها‬
.‫رسوم الرخصة غير قابلة لالسترداد‬
.‫أرفق الشيك أو الحوالة المالية (وليس نق د ً ا) بإجمالي المبلغ المستحق‬
.NYC DOHMH
‫اجعله مستحق الدفع إلدارة‬
:‫أرسل االستمارة المكتملة والمبلغ بالبريد إلى‬
NYC DOHMH
Citywide Dog License
P.O. Box 786602
Philadelphia, PA 19178-6602
.‫لسنا مسؤولين عن ضياع الرسالة أو تلفها‬
‫رسوم الرخصة والرسوم األخرى‬
‫05.8 دوالرات‬
‫كل عام، ما يصل إلى 5 سنوات‬
‫مخصي أو مزال مبايضها، أي سن‬
‫00.43 دوالر ً ا‬
‫كل عام، ما يصل إلى 5 سنوات‬
‫ليس مخص ي ً ا أو لم تزال مبايضها، بعمر أكبر من 4 أشهر‬
‫05.8 دوالرات‬
‫السنة األولى فقط‬
‫ليس مخص ي ً ا أو لم تزال مبايضها، بعمر أقل من 4 أشهر‬
‫00.2 دوالر‬
‫لكل عام لم تجدد فيه الرخصة‬
)‫رسوم تأخير (للرخصة منتهية الصالحية‬
‫00.1 دوالر‬
‫شارة بديلة‬
)Animal Care Centers, ACC( ‫يمكنك أي ض ً ا أن تتبرع لمساعدة مراكز رعاية الحيوان‬
.‫ على تقديم خدماتها للحيوانات التي تحتاج إليها‬NYC ‫التابعة لمدينة نيويورك‬
.‫005 دوالر يمكنها شراء بيت جديد لقطة‬
‫01 دوالر يمكن أن توفر حليب اصطناعي لصغار القطط‬
.‫والكالب اليتامى‬
‫0001 دوالر يمكنها أن تقدم جراحة عظام‬
.‫لكلب أو قطة مصابين‬
.‫54 دوالر ً ا يمكن أن تستخدم إلخصاء كلب أو إزالة مبايض كلبة‬
.‫051 دوالر ً ا يمكن أن تسدد تكاليف التدريب على الطاعة‬
‫هل أنت مسجل للتصويت؟‬
.www.nyccfb.info/regis tertovote ‫إن لم تكن مسج ال ً ، فاتصل على الرقم 113 للحصول على نموذج تسجيل الناخبين أو تفضل بزيارة الموقع اإللكتروني‬
‫لالطالع على مزيد من المعلومات أو‬
nyc.gov/doglicense
‫أو تفضل بزيارة الموقع اإللكتروني‬
311 ‫اتصل على الرقم‬
.‫لتقديم الطلب عبر اإلنترنت‬
Arabic
‫ت ُ ركت هذه الصفحة فارغة عن عمد‬
‫طلب الحصول على رخصة القتناء كالب‬
.‫يرجى الكتابة بحروف واضحة‬
.‫يتطلب قانون الصحة رقم 40.161§ أن يكون للكالب شارة رخصة معلقة في طوقها عند الخروج في األماكن العامة‬
‫نوع الطلب‬
Type of Application
‫❑ شارة بديلة‬
‫❑ تجديد‬
‫❑ جديد‬
Replacement Tag
Renewal
New
‫معلومات صاحب الكلب‬
Dog Owner’s Information
‫االسم األول‬
Firs t Name
‫إسم العائلة‬
Las t Name
‫العنوان األول‬
Address 1
‫العنوان الثاني‬
Address 2
‫الرمز البريدي‬
‫المنطقة‬
Zip Code
Borough
‫رقم الهاتف‬
Phone #
‫البريد اإللكتروني‬
E-mail
‫معلومات الكلب‬
Dog’s Information
‫اسم الكلب‬
‫شهر وسنة الميالد‬
Dog’s Name
Month and Year of Birth
‫العام‬
‫الشهر‬
‫الساللة الرئيسية‬
)YYYY(
)MM(
Primary Breed
‫اللون األساسي‬
Primary Color
‫اللون الثانوي‬
Secondary Color
‫اللون الثالث‬
Third Color
‫أنثى‬
‫ذكر‬
‫الجنس‬
‫رقم رقاقة التعريف اإللكترونية الصغيرة‬
Microchip #
Female
Male
Gender
‫رقم الشارة‬
Tag #
‫هل تم تطعيم كلبك ضد مرض داء الكلب؟‬
Did your dog receive rabies vaccine?
‫ال‬
‫نعم‬
.‫ال تمأل هذا الجزء إال إذا تغيرت معلومات تطعيم داء الكلب بالنسبة إلى كلبك‬
No
Yes
)YYYY( ‫العام‬
)DD( ‫التاريخ‬
)MM( ‫الشهر‬
‫تاريخ التطعيم‬
‫المدة‬
‫❑ ثالثة أعوام‬
‫❑ عام واحد‬
Date of Vaccine
Duration
‫اسم الطبيب البيطري‬
Vet’s Name
‫العنوان‬
Address
‫الوالية‬
‫المدينة‬
State
City
‫الرمز البريدي‬
‫رقم الهاتف‬
Phone #
Zip Code
Arabic
‫هل تم إخصاء كلبك أو إزالة مبيض كلبتك؟‬
Is your dog spayed or neutered?
‫❑ ال‬
‫❑ نعم‬
.‫امأل هذا الجزء إذا لم تكن قد قدمت دليال إلدارة الصحة على إجراء جراحة في الماضي‬
No
Yes
)YYYY( ‫العام‬
)DD( ‫التاريخ‬
)MM( ‫الشهر‬
‫تاريخ العملية الجراحية‬
Date of Surgery
‫اسم الطبيب البيطري‬
Vet’s Name
‫العنوان‬
Address
‫المدينة‬
‫الوالية‬
State
City
‫الرمز البريدي‬
‫رقم الهاتف‬
Phone #
Zip Code
‫أثناء تقديم هذا الطلب، أقر أي ض ً ا بأن المعلومات المقدمة معلومات صحيحة. وأدرك أن تقديم‬
‫بيانات مزيفة في هذا الطلب يعد خر ق ً ا لقانون الصحة بمدينة نيويورك المادة رقم 91.3 وغيره من القوانين السارية وقد يعرضني‬
.‫للغرامات والعقوبات الجنائية والمدنية، وإلبطال أي رخصة يتم إصداراها‬
‫التاريخ‬
‫التوقيع‬
،‫اختر نوع الرخصة، وعدد السنوات التي ترغب في شرائها‬
.‫ورسوم التأخير و/أو شارة بديلة، إذا كان ينطبق‬
‫خمسة أعوام‬
‫أربعة أعوام‬
‫ثالثة أعوام‬
‫عامان‬
‫عام واحد‬
‫الرسوم‬
Fees
‫مخصي أو مزال مبايضها، أي سن‬
42.50
34.00
25.50
17.00
8.50
Spayed or Neutered, Any Age
‫دوالر ً ا‬
‫دوالر ً ا‬
‫دوالر ً ا‬
‫دوالر ً ا‬
‫دوالرات‬
،‫ليس مخص ي ً ا أو لم تزال مبايضها‬
170.00
136.00
102.00
68.00
34.00
‫أكبر من 4 أشهر‬
A
‫دوالر ً ا‬
‫دوالر ً ا‬
‫دوالر ً ا‬
‫دوالر ً ا‬
‫دوالر ً ا‬
Non-Spayed or Neutered,
Over 4 Months Old
،‫ليس مخص ي ً ا أو لم تزال مبايضها‬
8.50
‫بعمر أقل من 4 أشهر‬
‫دوالرات‬
Non-Spayed or Neutered,
Under 4 Months Old
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫دوالر‬
= ‫كل عام ال تجدد فيها الرخصة‬
‫00.2 دوالر‬
‫رسوم تأخير للرخصة منتهية الصالحية‬
B
Late Fee for Expired License
‫ال ينطبق‬
N/A
‫00.1 دوالر‬
‫إجمالي المبلغ المستحق‬
‫شارة بديلة‬
C
Replacement Tag
Total Due
‫ال ينطبق‬
N/A
= )
D
+
C
+
B
+
A
(
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫دوالر‬
‫التبرع لمراكز رعاية الحيوان‬
D
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــ دوالر‬
ACC Donation
‫ال ينطبق‬
N/A
‫لالستخدام الرسمي فقط‬
License Number: ________________ License Fee:________________
:‫) إلى‬NYC DOHMH ‫ت ُ رسل مع الدفع (شيك أو حوالة مصرفية مستحقة الدفع إلى‬
NYC DOHMH, Citywide Dog License, P.O. Box 786602, Philadelphia, PA 19178-6602
Page of 4