Form TCB‐01 Adult Tuberculosis (Tb) Risk Assessment Questionnaire - California

Form TCB‐01 is a California Department of Public Health form also known as the "Adult Tuberculosis (tb) Risk Assessment Questionnaire". The latest edition of the form was released in January 1, 2015 and is available for digital filing.

Download a PDF version of the Form TCB‐01 down below or find it on California Department of Public Health Forms website.

ADVERTISEMENT
 
 
Adult Tuberculosis (TB) Risk Assessment Questionnaire
 
1
(To satisfy California Education Code Section 49406 and Health and Safety Code Sections 121525‐121555) 
To be administered by a licensed health care provider (physician, physician assistant, nurse practitioner, registered nurse) 
 
Name:  ___________________________________________________   
Date of Risk Assessment:  ______________________________ 
Date of Birth:  _____________________________________________   
 
 
 
□ 
History of positive TB test or TB disease       Yes 
   No 
 
 
 
If yes, a symptom review and chest x‐ray (if none performed in previous 6 months) should be performed at initial hire.* 
If no, continue with questions below.   
 
If there is a “Yes” response to any of the questions 1‐5 below, then a tuberculin skin test (TST) or Interferon Gamma Release Assay (IGRA) should 
 
be performed.  A positive test should be followed by a chest x‐ray, and if normal, treatment for TB infection considered.
 
Risk Factors 
1. One or more signs and symptoms of TB 
                                  Yes 
 
    No 
(prolonged cough, coughing up blood, fever, night sweats, weight loss, excessive fatigue)
2
Note: A chest x‐ray and/or sputum examination may be necessary to rule out infectious TB.
 
 
2. Close contact with someone with infectious TB disease                                                                                                                           Yes 
    No 
 
 
3. Birth in high TB‐prevalence country**                                                                                                                                                          Yes 
    No 
 
          (**Any country other than the United States, Canada, Australia, New Zealand, or a country in Western or Northern Europe.) 
 
□ 
4. Travel to high TB‐prevalence country** for more than 1 month                                                                                                             Yes 
 
  No 
(**Any country other than the United States, Canada, Australia, New Zealand, or a country in Western or Northern Europe.) 
 
5. Current or former residence or work in a correctional facility, long‐term care facility, hospital, or homeless shelter                  Yes 
    No 
 
 
 
*Once a person has a documented positive test for TB infection that has been followed by an x‐ray that was deemed free of infectious TB,  
the TB risk assessment is no longer required. 
1
 Adapted from a form developed by Minnesota Department of Health TB Prevention and Control Program and Centers for Disease Control and Prevention. 
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Latent Tuberculosis Infection: A Guide for Primary Health Care Providers. 2013. 
 
 
(http://www.cdc.gov/tb/publications/LTBI/default.htm)
                                 TCB‐01 (12/14)   Effective January 1, 2015
 
 
 
Adult Tuberculosis (TB) Risk Assessment Questionnaire
 
1
(To satisfy California Education Code Section 49406 and Health and Safety Code Sections 121525‐121555) 
To be administered by a licensed health care provider (physician, physician assistant, nurse practitioner, registered nurse) 
 
Name:  ___________________________________________________   
Date of Risk Assessment:  ______________________________ 
Date of Birth:  _____________________________________________   
 
 
 
□ 
History of positive TB test or TB disease       Yes 
   No 
 
 
 
If yes, a symptom review and chest x‐ray (if none performed in previous 6 months) should be performed at initial hire.* 
If no, continue with questions below.   
 
If there is a “Yes” response to any of the questions 1‐5 below, then a tuberculin skin test (TST) or Interferon Gamma Release Assay (IGRA) should 
 
be performed.  A positive test should be followed by a chest x‐ray, and if normal, treatment for TB infection considered.
 
Risk Factors 
1. One or more signs and symptoms of TB 
                                  Yes 
 
    No 
(prolonged cough, coughing up blood, fever, night sweats, weight loss, excessive fatigue)
2
Note: A chest x‐ray and/or sputum examination may be necessary to rule out infectious TB.
 
 
2. Close contact with someone with infectious TB disease                                                                                                                           Yes 
    No 
 
 
3. Birth in high TB‐prevalence country**                                                                                                                                                          Yes 
    No 
 
          (**Any country other than the United States, Canada, Australia, New Zealand, or a country in Western or Northern Europe.) 
 
□ 
4. Travel to high TB‐prevalence country** for more than 1 month                                                                                                             Yes 
 
  No 
(**Any country other than the United States, Canada, Australia, New Zealand, or a country in Western or Northern Europe.) 
 
5. Current or former residence or work in a correctional facility, long‐term care facility, hospital, or homeless shelter                  Yes 
    No 
 
 
 
*Once a person has a documented positive test for TB infection that has been followed by an x‐ray that was deemed free of infectious TB,  
the TB risk assessment is no longer required. 
1
 Adapted from a form developed by Minnesota Department of Health TB Prevention and Control Program and Centers for Disease Control and Prevention. 
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Latent Tuberculosis Infection: A Guide for Primary Health Care Providers. 2013. 
 
 
(http://www.cdc.gov/tb/publications/LTBI/default.htm)
                                 TCB‐01 (12/14)   Effective January 1, 2015
 
 
 
ADULT TUBERCULOSIS (TB) RISK ASSESSMENT QUESTIONNAIRE 
(To satisfy California Education Code Section 49406 and Health and Safety Code Sections 121525‐121555) 
CERTIFICATE OF COMPLETION 
To be signed by the licensed health care provider completing the risk assessment and/or examination 
 
Name:  ___________________________________________________   
 
Date:  ______________________________________ 
Date of Birth:  _____________________________________________   
 
 
 
The above named patient has submitted to a tuberculosis risk assessment.  The patient does not 
have risk factors, or if tuberculosis risk factors were identified, the patient has been examined and 
determined to be free of infectious tuberculosis. 
____________________________________________________________________________________________________________________ 
Health Care Provider Signature  
 
 
 
 
 
 
 
 
____________________________________________________________________________________________________________________ 
Please Print Health Care Provider Name 
 
 
 
 
 
 
 
 
Title 
 
 
 
____________________________________________________________________________________________________________________ 
Office Address:  Street   
 
 
City 
 
 
 
 
 
State   
 
Zip Code 
____________________________________________________________________________________________________________________ 
Telephone 
   
 
 
 
                                                          Fax 
 
 
 
 
 
                  TCB‐01 (12/14)   Effective January 1, 2015 

Download Form TCB‐01 Adult Tuberculosis (Tb) Risk Assessment Questionnaire - California

924 times
Rate
4.8(4.8 / 5) 64 votes
ADVERTISEMENT
Page of 2