"Hazardous Waste Facility Permit Health Risk Assessment Questionnaire" - California

Hazardous Waste Facility Permit Health Risk Assessment Questionnaire is a legal document that was released by the California Department of Toxic Substances Control - a government authority operating within California.

Form Details:

  • Released on June 20, 2019;
  • The latest edition currently provided by the California Department of Toxic Substances Control;
  • Ready to use and print;
  • Easy to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;
  • Fill out the form in our online filing application.

Download a fillable version of the form by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the California Department of Toxic Substances Control.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download "Hazardous Waste Facility Permit Health Risk Assessment Questionnaire" - California

288 times
Rate (4.3 / 5) 17 votes
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
State of California – California Environmental Protection Agency
Department of Toxic Substances Control
PRINT
CLEAR
HAZARDOUS WASTE FACILITY PERMIT HEALTH RISK ASSESSMENT QUESTIONNAIRE 
Facility Name: ________________________________________________________________________ 
________________________________ 
Date: 
Pursuant to California Code of Regulations, title 22, section 66270.14(e)(3), applicants for a hazardous waste facility permit shall submit to the Department a Health 
Risk Assessment Questionnaire concurrently with the Part B permit application.  
You must complete Part 1 – Inventory of Potential Facility Releases, Emissions, and Discharges (below). Indicate where the information is located in the permit application, 
including section and page(s), in the Location in Application column. If the information is not included in the application, it must be attached to the questionnaire; indicate 
“attached” in the Location column. If the information is not applicable (e.g., the facility has no wastewater discharge), indicate “not applicable” in the Location column.
If any Chemicals of Potential Concern are identified (that is, if anything other than “not applicable” is entered for Item Numbers 9 through 21 and 23below), you must also 
complete and submit Part 2 – Health Risk Assumptions Checklist (see page 4); and
If any Chemicals of Potential Concern are identified in Item Numbers 9 through 21 and 23 below, you must also prepare and submit Part 3 –Conceptual Site Model (see page 
6) with the Health Risk Assessment Questionnaire. 
PART 1 – INVENTORY OF POTENTIAL FACILITY RELEASES, EMISSIONS, AND DISCHARGES 
Item 
Related Part B 
Location in 
Description 
Statute Citation 
No. 
Requirement (if any)
Application 
Hazardous Waste Facility Operations Description 
Summary of past uses of the site 
§66270.14(e)(5)(A)(1) 
Hazardous waste handling processes 
§66270.14(e)(5)(A)(2)  §66270.13(i) 
Types of permitted hazardous waste management units 
§66270.14(e)(5)(A)(3)  §66270.14(b)(18)(L) 
Maximum permitted capacity for hazardous waste transfer, treatment, 
§66270.14(e)(5)(A)(4)  §66270.13(i) 
storage, and disposal
Types and quantity of hazardous waste transferred, treated, stored, or 
§66270.14(e)(5)(A)(5)  §66270.13(j) 
disposed on‐site 
Overall process flow diagrams showing hazardous waste movement or flow 
§66270.14(e)(5)(A)(6)  §66260.16(d) 
through the facility 
Description of vehicular traffic, including diesel traffic under normal and 
§66270.14(e)(5)(A)(7)  §66270.14(b)(10) 
maximum permitted operations 
DTSC #### (6/20/2019) 
Page 1 of 7
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
State of California – California Environmental Protection Agency
Department of Toxic Substances Control
PRINT
CLEAR
HAZARDOUS WASTE FACILITY PERMIT HEALTH RISK ASSESSMENT QUESTIONNAIRE 
Facility Name: ________________________________________________________________________ 
________________________________ 
Date: 
Pursuant to California Code of Regulations, title 22, section 66270.14(e)(3), applicants for a hazardous waste facility permit shall submit to the Department a Health 
Risk Assessment Questionnaire concurrently with the Part B permit application.  
You must complete Part 1 – Inventory of Potential Facility Releases, Emissions, and Discharges (below). Indicate where the information is located in the permit application, 
including section and page(s), in the Location in Application column. If the information is not included in the application, it must be attached to the questionnaire; indicate 
“attached” in the Location column. If the information is not applicable (e.g., the facility has no wastewater discharge), indicate “not applicable” in the Location column.
If any Chemicals of Potential Concern are identified (that is, if anything other than “not applicable” is entered for Item Numbers 9 through 21 and 23below), you must also 
complete and submit Part 2 – Health Risk Assumptions Checklist (see page 4); and
If any Chemicals of Potential Concern are identified in Item Numbers 9 through 21 and 23 below, you must also prepare and submit Part 3 –Conceptual Site Model (see page 
6) with the Health Risk Assessment Questionnaire. 
PART 1 – INVENTORY OF POTENTIAL FACILITY RELEASES, EMISSIONS, AND DISCHARGES 
Item 
Related Part B 
Location in 
Description 
Statute Citation 
No. 
Requirement (if any)
Application 
Hazardous Waste Facility Operations Description 
Summary of past uses of the site 
§66270.14(e)(5)(A)(1) 
Hazardous waste handling processes 
§66270.14(e)(5)(A)(2)  §66270.13(i) 
Types of permitted hazardous waste management units 
§66270.14(e)(5)(A)(3)  §66270.14(b)(18)(L) 
Maximum permitted capacity for hazardous waste transfer, treatment, 
§66270.14(e)(5)(A)(4)  §66270.13(i) 
storage, and disposal
Types and quantity of hazardous waste transferred, treated, stored, or 
§66270.14(e)(5)(A)(5)  §66270.13(j) 
disposed on‐site 
Overall process flow diagrams showing hazardous waste movement or flow 
§66270.14(e)(5)(A)(6)  §66260.16(d) 
through the facility 
Description of vehicular traffic, including diesel traffic under normal and 
§66270.14(e)(5)(A)(7)  §66270.14(b)(10) 
maximum permitted operations 
DTSC #### (6/20/2019) 
Page 1 of 7
 
 
 
 
 
 
 
  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
State of California – California Environmental Protection Agency
Department of Toxic Substances Control
Facility Name: ________________________________________________________________________ 
_______________________________ 
Date: 
A listing of other environmental permits as provided in 22 CCR § 
§66270.14(e)(5)(A)(8)  §66270.13(k) 
66270.13(k) 
Identification of All Known and Potential Sources of Chemicals of Potential Concern 
Air Emission Information 
§66270.14(e)(5)(B)(1) 
Air sources by individual process or equipment (tanks, valves, scrubbers, 
§66270.14(e)(5)(B)(1)  §66270.14(a), (c)(3) 
etc.)
§66270.23(b), (c), 
§66270.16(m); 
§66270.25 
§66270.27; 
§66260.10 
§66264.200;
§66264.601 
§66264.1030 
§66264.1050(b), (d) 
§66264.1080 (a) ‐ (d); 
§66265.1084(a)(2) ‐ (a)(4) 
10 
Pollutants 
§66270.14(e)(5)(B)(1) 
11 
Daily emission limitations (Title V or local air district operating permit) 
§66270.14(e)(5)(B)(1) 
12 
Summary of monitoring data for most recent three (3) years
§66270.14(e)(5)(B)(1) 
Wastewater discharge information 
§66270.14(e)(5)(B)(2) 
13 
Discharge points 
§66270.14(e)(5)(B)(2) 
14 
Pollutants discharged
§66270.14(e)(5)(B)(2) 
15 
Daily discharges National Pollutant Discharge Elimination System (NPDES) 
§66270.14(e)(5)(B)(2) 
permit or Waste Discharge Requirement (WDR) order 
16 
Summary of monitoring data for most recent three (3) years
§66270.14(e)(5)(B)(2) 
DTSC #### (6/20/2019) 
Page 2 of 7
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
State of California – California Environmental Protection Agency
Department of Toxic Substances Control
Facility Name: ________________________________________________________________________ 
_______________________________ 
Date: 
Soil or groundwater plume Information at and under the facility
§66270.14(e)(5)(B)(3) 
17 
Potential sources
§66270.14(e)(5)(B)(3) 
18 
Chemicals of potential concern 
§66270.14(e)(5)(B)(3) 
19 
Summary of available groundwater monitoring data 
§66270.14(e)(5)(B)(3) 
20 
Summary of available indoor air and soil‐gas monitoring data for the most 
§66270.14(e)(5)(B)(3) 
recent three (3) years
21 
List of all known spills documented in accordance with any previous 
§66270.14(e)(5)(B)(4) 
authorization of hazardous waste activities or subject to hazardous 
materials reporting requirements under state or federal laws, and names of 
the corresponding reporting agency, if applicable 
22 
Assessment of any foreseeable accidents or upset conditions, such as fire, 
§66270.14(e)(5)(B)(4)  §66270.14(b)(7) 
floods, earthquakes, or catastrophic release 
§66264.52(a) 
23 
Summary of any remediation or corrective action performed that addresses 
§66270.14(e)(5)(B)(4) 
any of the emissions or releases listed in this section 
DTSC #### (6/20/2019) 
Page 3 of 7
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
State of California – California Environmental Protection Agency
Department of Toxic Substances Control
Facility Name: ________________________________________________________________________ 
_______________________________ 
Date: 
PART 2 – HEALTH RISK ASSUMPTIONS CHECKLIST 
To complete this checklist, include the information in the space provided. If additional pages are required, note in the last column the page numbers 
where the information can be found. 
Item 
Description 
Citation 
Additional Page(s) No.
No. 
Hazard Identification of Chemicals of Potential Concern 
§66270.14(e)(5)(B)(3) 
Identification of chemicals of potential concern for each environmental medium. See 
§66270.14(e)(6)(A)(1) 
definition in section 66260.10. (e.g., lead, benzene, polycyclic aromatic hydrocarbons 
(PAHs), tetrachloroethene (PCE))
Air: 
Surface Water: 
Soil: 
Groundwater: 
Chemicals of potential concern’s transformation or degradation products, if applicable. 
§66270.14(e)(6)(A)(2) 
Some chemicals are changed in the environment to other chemicals, which themselves 
may present a risk to human health (e.g., PCEs may have the degradation products 
trichloroethene (TCE), vinyl chloride (VC)) 
DTSC #### (6/20/2019) 
Page 4 of 7
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
State of California – California Environmental Protection Agency
Department of Toxic Substances Control
Facility Name: ________________________________________________________________________ 
_______________________________ 
Date: 
Item 
Description 
Citation 
Additional Page(s) No.
No. 
Toxicity Assessment
§66270.14(e)(6)(B) 
Identification of the inherent chemical hazard traits or toxicity characteristics of the 
§66270.14(e)(6)(B)(1) 
chemicals of potential concern. The chemical hazard traits or toxicity characteristics 
are how the chemical can affect human health (e.g., benzene is a known carcinogen). 
This information can be found in published resources, for example the National 
Institute for Occupational Safety and Health (https://www.cdc.gov/niosh) or the 
California Office of Environmental Health Hazard Assessment (https://oehha.ca.gov): 
Regulatory screening levels for each chemical of potential concern listed by 
§66270.14(e)(6)(B)(2) 
environmental medium for protection of human health: 
Air: 
Surface Water: 
Soil: 
Groundwater: 
Categories of receptors likely affected by or most susceptible to the chemical of 
§66270.14(e)(6)(B)(3) 
potential concern, if applicable 
DTSC #### (6/20/2019) 
Page 5 of 7
Page of 7